Terapêutica medicamentosa em odontologia

Segundo a IASP – International Assotiation for the Study of Pain a dor é uma sensação essencial para a proteção do organismo, ocorrendo diante de uma lesão, na qual os receptores da dor localizados em terminações nervosas especializadas pele, aponeuroses, músculos, articulações e vísceras. Sendo a mesma uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores. Daí a necessidade do uso de drogas terapêuticas para aliviar ou acabar com esses sintomas. Desta forma, pode-se citar o uso de anestésicos locais, analgésicos e anti-inflamatórios.

Os anestésicos locais são agentes que bloqueiam reversivelmente a condução nervosa, quando aplicados a uma região circunscrita do corpo. Embora numerosas substâncias de estrutura química diversa sejam capazes de produzir anestesia local, a maioria das drogas de comprovada utilidade clínica (identificadas pelo sufixo “caína”) compartilham uma configuração fundamental com o primeiro anestésico local verdadeiro, a cocaína (ANDRADE, 2005).

Os analgésicos de ação central são principalmente utilizados para o alívio da dor e, por conseguinte encontram ampla aplicação na odontologia. Os opioides também possuem efeitos antitussígenos (supressores da tosse) e constipantes terapeuticamente úteis, além de vários efeitos indesejáveis, como a depressão respiratória, retenção urinária, náuseas e vômito, e, por vezes, constipação indesejada.

Os agentes anti-inflamatórios não-esteróis (AINEs) incluem algumas das medicações mais frequentemente utilizadas. Sua eficácia no alívio da dor e da febre, bem como a ausência de reações adversas graves na maioria dos indivíduos, com o seu uso ocasional, contribuem para sua popularidade. Como os referidos agentes compartilham um mecanismo de ação comum, exercem efeitos terapêuticos e tóxicos qualitativamente e semelhantes (GOODMAN & GILMAN, 2006).

Portanto, a dor deve ser interpretada como uma finalidade protetora, ou seja, é uma advertência para que seja pesquisada alguma anormalidade e fornece informação para se chegar às hipóteses de diagnóstico e mesmo ao diagnóstico final. As odontalgias embora consideradas somáticas superficiais (localizadas e melhor suportadas) muitas vezes apresentam-se com características de dor profunda, mal localizadas, associadas à náuseas, palidez, sudorese e podem ser referidas a outras áreas e, nestas condições, além de dificultar o diagnóstico, constituem-se exceção a regra.

Diante disso, pode-se dizer que a aplicabilidade dos analgésicos é inegavelmente de grande valia. Porém, vale salientar que a supressão da dor pode, em alguns casos, ser somente um fenômeno secundário, quando, por meio de uma terapêutica adequada, identifica-se a causa da dor (inflamação, infecções, contrações musculares) de tal modo que anti-inflamatórios, antibióticos, espasmolíticos podem aliviar a dor de uma maneira indireta (terapêutica causal).

Dessa forma, eleger um protocolo medicamentoso levando-se em consideração se será preciso ou não a prescrição de medicamentos depois do procedimento realizado, pois o CD frente a ampla gama de medicamentos utilizados para controle da dor ainda não possui segurança completa para definir qual a droga de escolha frente aos diferentes ocorrências que surgem no consultório.

Tal pesquisa tem relevância social, pois irá demonstrar a sociedade brasileira e, em especial, aos profissionais de odontologia, a relevância do uso de drogas terapêuticas para aliviar ou acabar com as dores. Desta forma, pode-se citar o uso de anestésicos locais, analgésicos e anti-inflamatórios.

Por meio deste módulo pretende-se contribuir com a ciência no esclarecimento prévio dos vários assuntos que dizem aos protocolos medicamentosos e a resposta analgésica após procedimentos cirúrgicos, já que é um assunto que diz respeito a toda a sociedade do Brasil.

1. Contextualizando a Dor na Clínica Odontológica

Na odontologia, os problemas relacionados a dor destaca-se como um dos mais freqüentes e/ou comuns na clínica odontológica. A dor sinaliza uma finalidade protetora, ou seja, é uma advertência para que seja pesquisada alguma anormalidade, além de fornecer informações para se chegar ás hipóteses de diagnóstico ou até mesmo ao diagnóstico final.

As odontalgias embora consideradas somáticas superficiais (localizadas e melhor suportadas) muitas vezes apresentam-se com características de dor profunda, mal localizadas, associadas às náuseas, palidez, sudoreses e podem ser referidas a outras áreas e, nestas condições, além de dificultar o diagnóstico, constituem-se exceção a regra. (TORTAMANO & SOARES, 2000).

Neste contexto, pode-se dizer que a dor de dente constitui a causa mais comum de dor orofacial, o que facilita bastante o diagnóstico. Mas, muitas vezes, esta experiência pode-se tornar frustrante para o clínico, pois existem casos em que tanto o paciente quanto o profissional não conseguem diagnosticar a origem da dor, pois o exame dos elementos dentais não revela sinais e sintomas de alguma patologia.

Nestas situações, o clínico necessita estar ciente de que algumas dores podem apresentar sintomatologia no dente, porém sua origem pode não está no dente, e sim em outras estruturas do complexo facial. Por isso, ao diagnosticar e mesmo instituir o tratamento de dores orofaciais, o profissional deve ter em mente que existem diferenças entre o local e a origem da dor.

1.1 Dores Odontológicas

1.1.1 Orofacial Atípica

A dor facial atípica caracteriza-se como uma condição crônica, que frequentemente envolve dores mistas, sendo necessário experiência e abordagem multidisciplinar. Acontece na maioria das vezes em dentes normalmente tratados diversas vezes, e em regiões que o dente foi removido na tentativa de curar a dor.

Sobre a dor orofacial atípica Teixeira e Pimenta (2000, p. 58) afirmam que:

Pode ser considerada uma dor neuropática, que pode afetar ambos os sexos, tem sido relatada em sua grande maioria em adultos o aparecimento da dor é normalmente associado a uma injúria em nervo periférico, o aparecimento da dor não coincide necessariamente com a desaferentação no local do dente, podendo demorar dias, semanas, meses ou mesmo anos para aparecer. Este fato pode dificultar o estabelecimento do diagnóstico final. A dor é constante, algumas vezes até mesmo descrita como em queimação ou tração.

Portanto, pode ser dor neuropática e tratada dessa forma, mas o diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças dentárias menos comuns como traumas pós-operatórios, remoções de polpas, fraturas de dentes ou traumatismos oclusais que provocam abalamento e inflamação crônica do dente, como no bruxismo.

De acordo com Marbach apud Durso et. al (2002, p. 65) as características clínicas da dor orofacial atípica são:

a) A dor é sentida em um ou mais dentes, principalmente na região de caninos e pré-molares superiores com freqüência maior em mulheres de meia idade;

b) A dor é contínua, persistindo por meses;

c) Não se observa nenhum sinal de causa local e/ou dor referida;

d) A utilização de anestésicos locais não alivia a dor nas regiões referidas pelos pacientes.

Neste contexto, se faz necessário explicar ao paciente a natureza da condição da dor tanto quanto fornecer a terapia médica. Deve ser enfatizado que a dor é real e não imaginária, provavelmente emergindo da musculação em espasmo e dos vasos sanguíneos dilatados em resposta ao estresse e outros fatores psicossociais O paciente precisa ser tranquilizado pela informação de que tem um problema comum e de que nenhum transtorno físico sério ou progressivo se dará.

1.1.2 Miofacial

A dor miofacial é identificada como a dor de maior prevalência na região orofacial, chegando ao ponto de gerar incapacidade para seus portadores, com interferência nas atividades diárias e de trabalho.

Yeng e Teixeira (2003, p. 32) classificam a dor miofacial como:

Uma desordem de dor muscular, na qual há queixa de dor na mandíbula, têmporas, face, área pré-auricular ou dentro dos ouvidos em repouso ou durante a função, além de dor à pal-pação em três ou mais dos 20 sítios musculares pré-definidos pelos autores, sendo que pelo menos um desses sítios deve ser do mesmo lado da queixa.

Nestas condições, os músculos podem apresentar ainda alterações como redução do limiar de fadiga, fraqueza e restrição da amplitude de movimento. A dor muscular durante o alongamento leva os indivíduos a assumir posturas adaptativas e contração sustentada para proteger os músculos, minimizando o esforço. (SIQUEIRA, 2006).

Portanto, a restrição da função mandibular, assim como a dor, causa considerável ansiedade para estes indivíduos, que apresentam dificuldades nas atividades do dia a dia, como comer e falar.

A qualidade de vida dos indivíduos com dor miofacial torna-se maioria das vezes prejudicada devido aspectos psicológicos (depressão, ansiedade, somatização) e sociais (dificuldades de enfrentamento, isolamento social), aspectos frequentemente associados a esse fato. Os comprometimentos relacionados com a mastigação são altamente prevalentes no relato dos indivíduos com dor miofacial, de modo que se entende ser o restabelecimento da função mastigatória de suma importância para o tratamento desses casos. (SIMONS; TRAVELL & SIMONS, 2005).

Vale salientar que o cirurgião-dentista é um profissional de grande importância no restabelecimento da função mastigatória dos indivíduos com dor miofacial, atuando associadamente com fisioterapeutas, psicólogos e outros profissionais da área da saúde.

1.1.3 Neuralgia do Trigêmio

A dor é fortíssima e normalmente é do tipo choque-elétrico, paroxística, de curtíssima duração, desencadeada por zona de gatilho e no território do nervo trigêmeo. Confunde-se com odontalgias quando a zona gatilho é na gengiva ou próxima a dentes. Frequentemente é desencadeada pela mastigação, escovação dos dentes, fala e deglutição, o que faz o paciente imaginar e sentir como uma dor de dente. Exames de imagem como tomografia e ressonância nuclear magnética devem ser realizados para descartar tumores ou doenças como a esclerose múltipla. (GRAFF-RADFORD, 2001).

Segundo Siqueira (2006, p. 87):

No Centro de Dor do Hospital das Clínicas de São Paulo, dentistas e médicos estudam as interfaces entre dor de dente e neuralgia do trigêmeo há muitos anos. Existe a velha questão de: por que os dentistas ainda removem dentes sadios dos doentes com neuralgia trigemial? Aparentemente a resposta é simples: desconhecimento de diagnóstico. Mas não é tão simples assim. A raridade da neuralgia do trigêmeo, principalmente em comparação com as dores dos dentes, a falta de experiência, a certeza dos pacientes de quem têm dor de dente e o seu sofrimento induzem o dentista à extração.

Portanto, a solução para estes casos continua sendo educação continuada dos profissionais envolvidos e cuidadosas orientações para o paciente e seus familiares.

1.1.4 Disfunção Têmporo-mandibular

A disfunção têmporo-mandibular (DTM) é uma patologia que atinge parte da população, a qual normalmente não recebe informações sobre o que é desordem e como tratá-la.

Conforme Maciel (1998) apud Tomacheski (2004, p.18):

O termo disfunção se refere à função que se desempenha de maneira anômala. A Disfunção Têmporo-Mandibular (DTM) corresponde, dessa forma, a ausência de normalidade nas funções do aparelho mastigatório. Caracteriza-se por um conjunto de sinais e sintomas, como dores na região da articulação têmporo-mandibular (ATM), nos músculos da mastigação e em regiões radiadas da cabeça e do pescoço.

Percebe-se que a disfunção têmporo-mandibular envolve uma desordem morfofuncional das articulações têmporo-mandibulares, maxilares, músculos mandibulares, lábios, língua, pescoço, entre outros.

Segundo Santos Jr. (1987) apud Tomacheski (2004, p. 19) os sinais e sintomas relacionados às desordens temporomandibulares são:

• sons (estalidos ou clicking e crepitações);
• ressaltos articulares;
• subluxação;
• dor;
• limitações ou restrições nos movimentos mandibulares;
• fatores sistêmicos, como osteoartrite e artrite reumatóide.

O mesmo autor ainda acrescenta que a dor na articulação é usualmente acompanhada por efeitos autonômicos, como mudanças na pressão arterial, pulsação, náusea e vômito.

Portanto, os quadros de dor devem ser investigados obtendo informações sobre sua localização, comportamento, tipo, duração e intensidade. Assim, o comportamento da dor é avaliado através da descrição do paciente referente aos episódios em que ela ocorre, se é constante ou intermitente, ocorrem surtos ou períodos de dor, existem fatores que intensificam ou aliviam a dor.

Neste contexto, o tipo de dor pode ser definido como difusa ou aguda. A duração refere-se tanto à extensão do episódio (dias, semanas ou meses), quanto à permanência da dor durante um episódio (se ela não for constante). A intensidade é definida pelo paciente através de uma escala; como o grau de percepção varia de pessoa para pessoa, não deve haver índice único para a avaliação da dor. (OKESON, 1992apud TOMACHESKI, 2004).

De acordo com Maciel (2002, p. 65):

A dor de cabeça é provavelmente o sintoma mais comum e a queixa mais relatada dentre os sintomas da DTM. Numerosos fatores podem causar ou contribuir para o aparecimento das dores de cabeça, contudo, uma porcentagem significativa dessas dores pode estar relacionada com atividades musculares. Há relatos em que as alterações do tônus muscular podem ser responsáveis por 80% a 90% de todas as dores de cabeça.

Vale salientar ainda que, pacientes com dor na articulação têmporo-mandibular (ATM) queixam-se, em sua grande maioria, de dor no ouvido. Haja vista, que o ouvido encontra-se contido no osso temporal e relaciona-se com o côndilo mandibular, separado deste apenas pela parede timpânica. A proximidade do ouvido com a ATM e os músculos da mastigação como também suas inervações comuns no trigêmio, criam uma condição freqüente de dor reflexa.

1.2 Medicamentos Utilizados no Controle da Dor

1.2.1 Analgésicos de ação central

Esta classe de analgésicos sintéticos de ação central, encontra-se indicado para dores moderadas a severas.

De acordo com Rocha et. al (2003, p. 24) os analgésicos de ação central atuam através de dois mecanismos:

• Se liga com baixa afinidade a receptores u – opióides;
• Se liga por inibição da realimentação de noradrenalina e seretonina.

Apesar dos opioides representar uma classe de analgésicos com ação efetiva, atualmente suas formulações têm-se mostrado pobre eficácia para o controle de dores orofaciais principalmente as odontogênicas, pois estudos demonstram que resultados similares ou até melhores podem ser alcançados através de outros medicamentos e ainda sem a presença de severos efeitos colaterais.

Sobre essa temática, Scott (2000, p. 42) afirma que:

O cloridrato de tramadol – cloridrato de (1RS, 2RS)-2-[(dimetilamino)-metil]-1(3-metoxiphenil)-ciclohexanol – é um fármaco analgésico de ação central utilizado principalmente no tratamento de dores moderadas e intensas, agudas ou crônicas. Têm atividades sinérgica e complementar que resultam no efeito analgésico do tramadol. O tramadol apresenta dois mecanismos de ação conhecidos. O tramadol e seu metabólito ativo M1 têm pouca afinidade pelos receptores opioides µ. Também desempenha ação indireta sobre receptores monoaminérgicos, por meio da inibição da recaptação da noradrenalina e serotonina, bloqueando as aferências nociceptivas medulares. A utilização prévia de antagonistas do receptor a₂, como a ioimbina e idazoxan ou de antagonistas de receptor opioide µ, naloxona, reduz os efeitos analgésicos do tramadol. As ações do tramadol nos receptores opioides µ e sobre as monoaminas são sinérgicas no efeito analgésico.

Observa-se que apesar de não ser um medicamento opioide o Tramadol pode determinar efeitos colaterais típicos dessa classe, como por exemplo, sedação, depressão respiratória, constipação, náuseas, tonturas, sonolência e cansaço.

1.2.2 Anti-inflamatórios não esteroidiais

Os anti-inflamatórios não esteroidiais também conhecido como AINEs compõem um grupo heterogêneo de compostos, que tradicionalmente está indicado no controle dos processos inflamatórios e nas dores agudas de moderada a severa intensidade.

Este grupo heterogêneo de compostos consiste de um ou mais anéis aromáticos ligados a um grupamento ácido funcional. São ácidos orgânicos fracos que atuam principalmente nos tecidos inflamados e se ligam, significativamente, à albumina plasmática. (JÚNIOR et. al, 2007).

A tabela abaixo demonstra a classificação química dos principais agentes AINES.

Tabela 1: Classificação química dos principais agentes anti-inflamatórios não esteroidiais (AINEs).

Fonte: Goodman & Gilman’s. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10 ed. 2001.

Os antiinflamatórios não esteroidiais agem inibindo as enzimas ciclooxigenases: COX1 – ciclooxigenase 1 onde estão incluídos os medicamentos como o Ácido Acetilsalicílico, o Ibuprofeno, o naproxeno, os diclofenacos, o diflunisal, o cefoprofeno entre outros; COX2 – ciclooxigenase 2 com os fármacos celecoxibe e o Rofecoxibe.

Os AINEs mais lipossolúveis como, cetoprofeno, naproxeno e ibuprofeno, penetram no sistema nervoso central mais facilmente e estão associados com leves alterações no humor e na função cognitiva.

Griec e Stitzel (2005, p. 242) afirmam que:

A COX1 (ciclooxigenase 1) está distribuída por todo o organismo. Age liberando prostaglandinas que apresentam um papel importante na formação da inflamação e da dor além de ter um papel protetor da mucosa do estômago, na formação da agregação plaquetária e na função renal. A COX2 (ciclooxigenase 2) está distribuída em poucos tecidos especializados. Age especificamente induzindo prostaglandinas que iniciam e desenvolvem a inflamação, mas que não apresenta nenhum papel como protetor da mucosa gástrica e na formação da agregação plaquetária.

Neste contexto, vale salientar que a redução ou controle da dor se manifesta por inibição direta dos mediadores bioquímicos da dor no local da lesão. Todos os analgésicos de ação periférica são, em graus diferentes, inibidores do sistema enzimático das ciclooxigenases.

Esta inibição destes mediadores químicos resulta na redução de prostaglandina e em conseqüência disto, há uma atenuação da resposta dos receptores da dor, tanto a estimulação direta como a química. Este mecanismo básico explica o motivo pelo qual esses analgésicos exibem um efeito máximo e por isso eficazes no alívio das dores odontogênicas consideradas de intensidade suave à moderada. (BRENOL; XAVIER & MARASCA, 2000).

Convém ressaltar, que outras respostas farmacológicas, como seu efeito antiinflamatório e antipirético, podem ser observadas e explicadas através deste mesmo mecanismo bioquímico descrito acima.

Brenol et. al (2000, p.60) afirmam que:

Por inibirem a COX-1, os AINEs impedem a síntese de prostaglandinas gástricas, especialmente PGI2 e PGE2, que servem como agentes citoprotetores da mucosa gástrica. Estes eicosanóides agem inibindo a secreção ácida pelo estômago, aumentando o fluxo sangüíneo na mucosa gástrica e promovendo a secreção de mucocitoprotetor. A inibição da sua síntese, portanto, acarreta ao estômago uma maior suscetibilidade às lesões; cujo aspecto característico, com infiltrado inflamatório, levou ao uso da denominação de gastropatia por AINE. Além disso, diminui a adesividade plaquetária, aumentando os riscos de sangramento. A indometacina, o sulindac e o meclofenamato sódico apresentam acentuada recirculação enteropática, o que aumenta os efeitos tóxicos destes fármacos.

Em complemento ao autor citado acima, vale destacar que na maioria dos estudos controlados, na área odontológica, envolvendo dores pós-operatórias (cirurgias buco-maxilo, em endodontia e em periodontia), o Ácido Acetilsalicílico produz igual ou maior alívio da dor que a codeína. Outro fato observado é que o grupo dos salicilatos apresentou nesses ensaios uma curva-dose-resposta achatada – o aumento da dose não acentua sua eficácia clínica, significando que se aumentasse a dose de 650 mg para 1000 mg a eficácia será a mesma e esse aumento da dose será de pouco auxílio. (ROCHA et. al, 2003).

A tabela 2 demonstra os efeitos colaterais gastrointestinais dos AINEs, classificando-os em leves, moderados e graves.

Tabela 2: Efeitos colaterais gastrointestinais dos AINEs

Fonte: MONTEIRO, E.C.A.  et  al. Os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs). Rev. Reumatologia clínica – vol. 9 – nº 2 – maio de 2008. Disponível em: http://www.cerir.org.br/pdf/Aines.pdf. Acesso em 20 de março de 2011.

Portanto, é notório que esse grupo de antiinflamatórios e todos os seus derivados estão contra-indicados em pacientes com úlcera, haja vista que podem determinar sangramento interno e possível hemorragia.

1.2.3 Anti-inflamatórios esteroidais

Esta classe de antiinflamatórios tem sua origem nos hormônios do córtex adrenal, são denominados de: Adrenocorticosteróides, Corticosteróides e Corticóides.

Efeito terapêutico ideal de um corticosteróide:

• Máxima atividade antiinflamatória, antialérgica e imunossupressora;
• Mínima atividade retentora de sódio e fluidos;
• Os antiinflamatórios esteróides são medicamentos sintomáticos não alterando a história natural da doença;
• Usado com o objetivo de controle da dor e outras manifestações clínicas da inflamação, quando são demasiado intensas e não responsivas aos aines.

A tabela abaixo demonstra os cuidados e as contra-indicações do uso dos corticoides.

Tabela 3: Os Corticoides não devem ser usados

Fonte: CATHERINO, L.; ROCHA, R.G. O uso de novos analgésicos e antiinflamatórios. Rev Assoc. Paul Cir Dent., São Paulo, V. 56, n.6, p.458, nov./dez. 2002.

Segundo Schimmer e Parker (2000, p. 1082) os princípios da corticoterapia são:

a) Ajustar a dose individualmente, tratando-se prolongadamente realizar avaliação periódica;

b) A incidência dos efeitos colaterais é diretamente proporcional ao tempo de tratamento;

c) Uma dose, mesmo que elevada, é virtualmente desprovida de efeitos colaterais;

d) Uso por poucos dias e doses baixas ou moderadas (aparecimento de efeitos indesejáveis é improvável);

e) A interrupção abrupta leva ao aparecimento de hipoadrenocorticismo;

f) Exceto em alteração da adrenal o uso de corticoide é sempre com finalidade sintomática;

g) O corticoide deve ser usado no menor tempo e dose possível;

h) A dose anti-inflamatória é 10x maior que a dose fisiológica e esta é 2x menor que a imunossupressora.

Diante do exposto, vale ressaltar ainda que os efeitos do uso prolongado de corticoides podem causar glaucoma, Adelgaçamento muscular; Má cicatrização de feridas; Sangramento gástrico; Osteoporose; Hipertensão; Diabetes; Maior suscetibilidade às infecções

1.3 Associações de Analgésicos de Ação Periférica e Central em Odontologia

A escolha ou associação de um medicamento deve ser fundamentada em vantagens terapêuticas como: melhorar o alívio da dor, minimizar os efeitos colaterais, aumentar a absorção, tratar sintomas concomitantes convenientemente e diminuir os custos.

Neste contexto, a confiança do paciente em relação ao profissional pode ser tão importante para a eficácia geral de um analgésico quanto a sua atividade farmacológica. Se o clínico e o paciente são convencidos de que determinado medicamento será eficaz, tal medicamento pode ser a escolha mais prática, mesmo que na prática clínica isso não seja comprovado.

Destaca-se que os fármacos que são mais freqüentemente indicados para dores de origem dentárias são agrupados em categorias, havendo, hoje, uma grande base científica para associar analgésicos de ação periférica dos analgésicos de ação central. Os de ação periférica aliviam a dor através da interferência direta com os mediadores bioquímicos que causam sensibilização das terminações nervosas no local da lesão, enquanto os de ação central alteram a percepção do S.N.C. e a reação à dor. Reforçando-se estes conceitos existe um grande numero de estudos clínicos demonstrando validade dessas associações. (ROCHA et. al, 2003).

Portanto, em condições ideais o tratamento com analgésicos deve proporcionar o alívio da dor do paciente sem quaisquer efeitos indesejados, muito embora, seja, freqüentemente, difícil atingir o ideal, o tratamento deve ser direcionado para tal objetivo.

De acordo com Fontoura e Medeiros (2000, p. 34) os analgésicos de ação periférica são:

Em graus diferentes, inibidores do sistema enzimático das ciclooxigenases. Esta inibição resulta na redução de prostaglandina e em conseqüência disto, há uma atenuação da resposta dos receptores da dor, tanto a estimulação direta como a química, Este mecanismo básico explica o motivo pelo qual esses analgésicos exibem um efeito máximo e por isso eficazes no alívio das dores odontogênicas consideradas de intensidade suave à moderada. Outras numerosas respostas farmacológicas, como seu efeito anti-inflamatório e antipirético, observadas após a administração destes compostos, podem também ser explicada por este mecanismo bioquímico.

Diante do exposto pode-se dizer que o clínico deve escolher medicamentos analgésicos e suas doses apropriadas com base em importantes dados científicos e  uma revisão crítica da sua experiência. É evidente que o paciente merece não apenas boa psicologia, mas também os analgésicos mais eficazes e seguros disponíveis.

2. Uso Terapêutico de Antibióticos na Odontologia

Os antibióticos na odontologia podem ser usados isoladamente ou combinados entre si. Porém, na escolha do antibiótico deve-se levar em consideração alguns fatores como a toxicidade e o espectro de ação, pois sempre que possível o ideal é levar em consideração o antibiótico de espectro reduzido para diminuir a possibilidade de micro-organismo resistente. Além disso, na forma de ação deve-se priorizar as drogas bactericidas ao invés de bacteriostática.

O efeito quimioterapêutico pode ser julgado pela relação da concentração mínima inibitória (C.M.I.) do patógeno, pela concentração da droga alcançada in vivo. Há convicção de que a concentração local no sítio infectado pode amplamente diferir dos níveis sanguíneos. (JÚNIOR, 2002).

Portanto, para que um antibiótico seja efetivo no tratamento periodontal, este deve penetrar bem no fluido gengival e atingir altas concentrações daquela concentração mínima inibitória do suspeito patógeno.

2.1 BETA LACTÂMICOS

2.1.1 Penicilina

As Penicilinas são eficazes no combate a estreptococos dos grupos A e B, contra sífilis e outras doenças. As Aminopenicilinas, foram às primeiras penicilinas com atividade contra bactérias Gram-negativas. Pertencem a esta classificação a amoxicilina e ampicilina.

Quase todas as infecções de origem odontogênicas podem ser eficazmente tratadas com uma das penicilinas. Em infecções decorrentes por necrose pulpar o fármaco de primeira escolha nessas infecções é a penicilina V, historicamente, o antibiótico prescrito com maior freqüência na quimioterapia de infecções de origem odontogênica. A penicilina G é reservada, em grande parte para infecções graves. (YAGILA & NEIDLE, 2000).

Estudos comprovam que as penicilinas são drogas amplamente estudadas que provocam reação de hipersensibilidade em2 a5 % dos pacientes, levam a reação de anafilaxia com resultados de morte, distúrbios gastrointestinais tais como: náuseas, vômitos, diarreia, gastrites etc.

O maior inconveniente das penicilinas é sua eventual degradação pelas beta-lactamases produzidas por certos patógenos como Eikenella corrodensCapnocytophaga ochracea e os bacilos gram negativos anaeróbios estritos. (GRIEC & STITZEL, 2005).

Segundo Andrade (2000, p. 24):

Uma forma de superar a ação das beta-lactamases é associar uma substância inibidora desta enzima tal como o ácido clavulânico ou sulbactam com a penicilina. Esta combinação é o CLAVULIN (amoxicilina – clavulanato de potássio). O ácido clavulânico é uma substância produzida pela fermentação do Streptomyces clavuligerus e possui a propriedade de inativar de modo irreversível as enzimas beta-lactamases, permitindo desta forma que os micro-organismos se tornem sensíveis à rápida ação da amoxicilina.

Existem casos de limitações das penicilinas sobre certos micro-organismos produtores de penicilinase, sendo assim, o antibiótico apropriado deve ser um derivado da penicilina resistente a penicilinase ou um antibiótico diferente da penicilina como eritromicina ou clindamicina. A penicilina está entre as drogas menos tóxicas conhecidas devido ao local que atuam – parede celular, entretanto podem produzir alguns efeitos adversos tais como: reação de hipersensibilidade e diarreia.

2.1.1.1 Amoxicilina

Amoxicilina é indicada em infecções sistêmica, aguda e crônica do trato respiratório causadas por organismos Gram-positivos e Gram-negativos sensíveis. Pode ser administrada por via oral, pois este fármaco não é inativado pelo suco gástrico. É utilizado na odontologia na prevenção de bacteremia associada a procedimentos como exodontias, em pacientes com risco de desenvolver endocardite bacteriana, sendo contra-indicado para pacientes com hipersensibilidade a penicilina e a cefalosporina. (DICIONÁRIO DE ADM DE MEDICAMENTOS NA ENFERMAGEM, 2006).

A amoxacilina é bastante tolerada pelo organismo sendo comum o aparecimento de reações adversas como distúrbios gastrintestinais: náuseas, vômitos e diarreias

2.1.1.2 Ampicilina

Ampicilina é um antibiótico semi-sintético derivado do núcleo fundamental das penicilinas. O seu mecanismo de ação bactericida é igual ao das outras penicilinas. Inibe funções metabólicas vitais para a membrana celular das bactérias, inibindo a síntese das mucopeptidases necessárias ao crescimento e à multiplicação bacteriana. (DICIONÁRIO DE ADM DE MEDICAMENTOS NA ENFERMAGEM, 2006).

Amoxicilina tem como indicação uso adulto ou pediátrico, pode ser utilizada para tratar infecção do trato urinário aguda simples, infecção purulenta grave ou recorrente do trato respiratório, otite média aguda grave, insuficiência renal.

De acordo com Yagila e Neidle (2000, p. 52), “a associação de amoxicilina – clavulanato de potássio tem sido usado com êxito no tratamento da periodontite refratária de adulto, associada a uma flora subgengival predominantemente gram positiva”.

Vale ressaltar que, qualquer tipo de penicilina quando desenvolve algum efeito colateral é sempre de natureza leve e transitória, porém se qualquer reação de hipersensibilidade ocorrer, o tratamento deve ser interrompido imediatamente porque podem ocorrer reações alérgicas graves, incluindo edema angioneurótico, anafilaxia, vasculite e nefrite intersticial.

2.1.2 Cefalosporina

As cefalosporinas representam o grupo de antimicrobianos mais prescrito no mundo, apresentando grande importância clínica. Nos hospitais brasileiros são utilizadas em cerca de 70% das infecções. São consideradas eficazes em septicemias de causa desconhecida e profilaxia cirúrgica e, também, indicadas nos pacientes imunodeprimidos, sendo recomendadas para todas as faixas etárias. (YAGILA & NEIDLE, 2000).

2.2 Clindamicina

Raramente é utilizada devido a sua menor eficácia como agente antimicrobiano e sua melhor absorção é por via oral, na maioria das vezes é recomendado como antibiótico alternativo (depois da amoxacilina).

A Clidamicina é um antibiótico que possui ação bactericida ou bacteriostática, de acordo com a suscetibilidade e a concentração, possui amplo espectro ativo contra a maior parte dos organismos aeróbicos Gram-positivos (Staphylococcus e Streptococcus Pneumoniae) e outros estreptococos, mas não enterococos; possui boa atividade contra as bactérias anaeróbicas causadoras da vaginose bacteriana. (DICIONÁRIO DE ADM DE MEDICAMENTOS NA ENFERMAGEM, 2006).

Os efeitos adversos deste antibiótico consistem principalmente no distúrbio gastrintestinal pode manifestar na forma de diarreia grave e colite pseudomembranosa.

2.3 Macrolídeo

2.3.1 Azitromicina

A azitromicina é o primeiro antibiótico da classe dos macrolídeos. O produto é indicado em infecções causadas por organismos susceptíveis, em infecções do trato respiratório inferior, incluindo bronquite e pneumonia²¹, infecções da pele e tecidos moles, em otite média¹ e infecções do trato respiratório superior, incluindo sinusite²² e faringite²³/tonsilite. Nas doenças sexualmente transmissíveis no homem e na mulher, a Azitromicina é indicada no tratamento de infecções genitais não complicadas devido à Chlamydia trachomatis. É também indicado no tratamento de infecções genitais não complicadas devido à Neisseria gonorrhoeae sem resistência múltipla. (ANDRADE, 2000).

2.3.2 Eritromicina

A Eritromicina é um antibiótico notavelmente seguro, o qual produz um número relativamente pequeno de efeitos colaterais, os problemas mais comuns são: distúrbios gastrintestinais, a icterícia colestática com sinal de toxicidade hepática e efeitos adversos em pacientes gestantes.

Segundo Wannmacher e Ferreira (2000, p.62) a Eritromicina:

Pertence à classe dos macrolídeos, penetra no fluido gengival em concentrações muito baixas e, aos níveis que se apresenta nas bolsas periodontais, a maioria das bactérias periopatogênicas não é susceptível, especialmente Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Selenomonas sputigena e um número significativo Bacteroides negro pigmentados. Baseados em dados da susceptibilidade in vitro, seria improvável que a eritromicina fosse efetiva como coadjuvante no tratamento periodontal, exceto em circunstâncias muito limitadas.    

A eritromicina é o segundo antibiótico mais freqüente no tratamento de infecções odontogênicas, em seguida são os derivados da penicilina, sendo reservado como alternativa para pacientes alérgicos à penicilina nas infecções de pequena ou média gravidade. Mostra-se eficaz contra micro-organismo gram negativos e aeróbios.

As eritromicinas podem levar a reações como: náuseas, vômitos, diarréia, hipersensibilidade e provocar icterícia em pacientes com disfunção hepática.     

2.4 Metronidazol

Este antibiótico não possui grande eficácia no uso da odontologia, embora seja utilizado no tratamento das periodontias. O mesmo tornou-se a droga de escolha para uma variedade de infecções por protozoários.

O metronidazol pode ser utilizado associados a outros antibióticos, sendo de grande eficácia em relação às bactérias anaeróbicas, não devendo ser utilizadas isoladamente, pois só seria eficaz em infecções exclusivamente anaeróbicas (ANDRADE, 2000).

Estudos científicos demonstraram benefícios clínicos proporcionados pelo metronidazol quando usado em pacientes portadores de periodontite de adulto, especialmente quando a flora anaeróbica é conhecida e predominante. Ao ser administrado a pacientes sem evidências de infecção anaeróbia são insignificantes.

Entre seus efeitos adversos mais comuns destacam-se náuseas, vômito, anorexia, língua saburrosa, estomatite e neutropenia que desaparece na interrupção do uso do fármaco.

Vale salientar que a sua interação com o álcool é tão severa que o seu uso deve ser proibido quando o paciente estiver em tratamento com o metronidazol. Geralmente a utilização do metronidazol, dentro da periodontia, como coadjuvante no tratamento periodontal, é, por período de curta duração de tempo, bem tolerado. Entre seus efeitos adversos raros, destaca-se sobre o sistema nervoso vertigem, dor de cabeça e com altas doses (4 g/dia), ocorre neuropatia periférica. Algumas alterações hematológicas como a leucopenia, as discrasias sanguíneas são relatadas na literatura; todavia há necessidade de monitoramento sanguíneo em casos de utilização do metronidazol por longo período.

3.5 Tetraciclina

A utilização terapêutica na odontologia deste antibiótico é limitada no tratamento de infecções orodentais agudas; sendo esta mais empregada em certos tipos de doença periodontal, tal como, a periodontite juvenil localizada.

De acordo com Sallum, Junior e Toledo (2002, p.12):

A sua vantagem no tratamento da periodontite juvenil se dá na capacidade de se concentrar várias vezes no fluído sulcular gengival, cerca de 5 a 7 vezes mais do que no soro, a sua eficácia contra AA, a boa substantividade e inibição da reabsorção óssea. Contudo a droga é apenas um coadjuvante no tratamento pois a instrumentação mecânica perirradicular é primordial na obtenção do sucesso do tratamento.

Os efeitos adversos mais comuns são: irritação gastrintestinal, prolongamento do tempo de coagulação, pois a droga atua no micro-organismo que sintetiza a vitamina K; em paciente grávida pode afetar o feto no crescimento ósseo, ocasionar a pigmentação dentária e promover a hipoplasia do esmalte. Sendo de relevância ressaltar que este fármaco não pode ser administrados concomitantes a outros antibióticos e a contraceptivos orais, pois haverá interações farmacológicas. (DUARTE et. al, 2005).

Júnior (2002, p.44) afirma que dentro da literatura as tetraciclinas são:

Antibióticos que mais foram avaliados, principalmente pela capacidade de interagir com os tecidos dentários. As tetraciclinas atingem níveis no fluido gengival maiores que os níveis sanguíneos.  A concentração no fluido gengival de tetraciclina e, doxiciclina, derivado da tetraciclina, de 2-4 vezes maior que no sangue, enquanto, a minociclina, outro derivado da tetraciclina, atinge níveis no fluido gengival 5 vezes maior que a níveis plasmáticos. Possível explicação para este fato: as tetraciclinas podem fixar-se nas superfícies radiculares e, quando liberadas, continuam biologicamente ativas. Esta propriedade ajuda a criar um reservatório de substâncias ativas e estas não são facilmente levadas das bolsas periodontais pelo fluxo do fluido gengival.

Em complemento, a literatura também revela estudos que, usando-se somente o antibiótico no tratamento da periodontite juvenil localizada, obtiveram sucesso quanto aos parâmetros clínicos, com significativo ganho de inserção clínica, quando avaliados depois de 12 meses. O uso de antibiótico, coadjuvado com procedimentos periodontais mecânicos, parece ser totalmente prognosticável para o tratamento da periodontite juvenil localizada. Ao contrário, na periodontite juvenil generalizada esta terapêutica não responde bem ao tratamento, necessitando de outros antibióticos baseados na natureza da flora patogênica. (JÚNIOR, 2002).

Por fim, as tetraciclinas podem provocar reações adversas como: náuseas, dores epigástricas, distensão abdominal, vômitos, diarreia, descoloração de dentes, em crianças, durante seu desenvolvimento, disfunção hepática durante gravidez, fotosensibilidade, depressão de atividade protrombina sérica em pacientes com terapia anticoagulante e, em mães que amamentam, a tetraciclina é excretada através do leite materno.   

4 Considerações Finais

Durante a construção do estudo observou-se que a dor proveniente da terapia Odontológica  pode geralmente ser minimizada ou inteiramente eliminada, através de um controle cuidadoso com o paciente e um criterioso julgamento no uso de técnicas de controle da  dor.

Percebeu-se que terapêutica medicamentosa na odontologia deve levar em consideração a melhora do alívio da dor, redução dos efeitos colaterais, aumento da absorção, além de tratar sintomas concomitantes convenientemente e diminuir os custos.

Vale salientar que o uso indevido de antibióticos contribuem para que as bactérias resistentes tornem-se mais comuns não só para o paciente que a recebeu, mas para toda a população mundial. O hábito da prescrição equivocada tem o potencial, que infelizmente não pode ser visto, só imaginado, de afetar negativamente toda uma população.

Portanto, a resistência bacteriana é hoje um problema muito sério em todo o mundo estando entre os assuntos mais estudados em medicina atualmente e são necessários esforços e conscientização por parte dos profissionais que prescrevem antibióticos para que o crescimento inevitável desse problema possa, pelo menos, ser de maneira mais lenta.

Nesse sentido, vale salientar ainda que a terapêutica antibiótica é adjuvante no tratamento das infecções odontogênicas, periodontal e endodôntica, não devendo em hipótese alguma, ser utilizada como única forma de tratamento.

Quando o profissional se deparar diante de uma infecção que não evolui satisfatoriamente, o mesmo deve sempre considerar que possa ter ocorrido uma falha no tratamento realizado, não devendo haver uma precipitação na troca de antibiótico, como sendo esta a causa de insucesso.

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