A remodelação óssea de extensa lesão periapical após uso de PRP e hidróxido de cálcio – relato de caso clínico

Resumo: Durante o preparo do canal radicular, em alguns casos, se faz necessário o uso de medicação intracanal (MIC) com o objetivo de continuar a sanificação do sistema de canais radiculares. Dentre o arsenal de medicamentos do endodontista, encontra-se o PRP (paramonoclorofenol 2%, Rinossoro e polietilenoglicol), uma combinação de antissépticos que pode, ainda, ser associada ao hidróxido de cálcio, por suas propriedades antimicrobianas e capacidade de indução da reparação tecidual. Este trabalho teve por objetivo apresentar um caso clínico da paciente F.G.M., 19 anos, leucoderma, que compareceu à Odontoclínica de Aeronáutica Santos-Dumont, queixando-se de dor intensa nos dentes anteriores. Ao exame clínico-radiográfico foi observado edema no palato, percussão vertical positiva e extensa lesão periapical do incisivo lateral superior direito. Após anestesia e isolamento absoluto, procedeu-se acesso, penetração desinfetante, preparo químico-mecânico e aplicação de pasta de PRP e hidróxido de cálcio, como MIC. Foram realizadas trocas mensais desta MIC por seis meses, até que se observasse a regressão da lesão. A observação clínica e radiográfica demonstrou que a associação desses medicamentos parece induzir boa resposta tecidual, culminando com a remodelação óssea dos tecidos periapicais.

Introdução:

A principal fase do tratamento endodôntico é, sem dúvida, o preparo químico-mecânico (PQM), pois é quando se realiza a limpeza e modelagem dos canais radiculares. Porém, somente esta etapa isolada não é capaz de eliminar totalmente os microrganismos que estão relacionados ao desenvolvimento e persistência de lesões. Dessa forma, está indicado o uso de medicação intracanal (MIC) entre sessões.

A MIC, além de combater microrganismos que resistiram à sanificação e modular a reação inflamatória, a qual ocorre após o preparo, tem a função de ocupar fisicamente a luz do canal, evitando a recontaminação.

Um dos medicamentos que podem ser utilizados como MIC é o paramonoclorofenol canforado (PMCC), que é um dos antissépticos mais usados na Endodontia, pois demonstra boa eficiência contra os microrganismos mais comumente encontrados em infecções pulpares e perirradiculares. Uma associação de medicamentos existente no mercado que reúne o Paramonoclorofenol (PMC) 2%, o Polietilenoglicol 400 (protetor tecidual) e o Rinossoro qsp (veículo), denominada PRP. Este medicamento é apresentado comercialmente em tubetes de anestésico de 1,8ml e pode ser indicado após o PQM, principalmente em casos de lesão periapical.

Com o objetivo de potencializar a ação do PRP, a literatura recomenda a associação com hidróxido de cálcio [Ca(OH)2], pois se somam efeitos benéficos que podem induzir a reparação de lesões periapicais.

Diante do exposto, se pretende com o trabalho apresentar um caso clínico de paciente com abscesso fênix, devido à exacerbação de extensa lesão perirradicular, atendido na Odontoclínica de Aeronáutica Santos-Dumont – RJ, no qual se alcançou o sucesso do tratamento com o uso combinado do PRP e Ca(OH)2.

Revisão de Literatura

O preparo químico-mecânico promove a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares, porém não é capaz de eliminar todos os microrganismos do canal. Isto ocorre por estes microrganismos serem resistentes aos agentes químicos, pela possibilidade de estarem organizados em biofilme periapical ou, ainda, devido à grande penetrabilidade destes nos túbulos dentinários. Logo, em certos casos, é válida a utilização de medicação intracanal. As bactérias são os principais microrganismos relacionados ao desenvolvimento e persistência de lesões, o que pode culminar no insucesso do tratamento.

As principais funções da MIC são: combater microrganismos que resistiram à sanificação, modular a reação inflamatória que ocorre após o PQM, além de ocupar fisicamente a luz do canal, evitando a recontaminação.

Na Endodontia clássica, a fase de MIC constituía-se em um rodízio de medicamentos empregados de forma empírica, o que poderia comprometer a reparação. Atualmente, sabe-se que para a eleição de um medicamento como MIC, este deve reunir fatores como: ação antimicrobiana, amplo espectro, biocompatibilidade, atividade prolongada, não manchar a estrutura dentária, não ser alergênico e ser de fácil remoção.

Ainda que não haja um medicamento com todas essas características, um dos antissépticos mais usados na Endodontia é o paramonoclorofenol canforado (PMCC), o qual demonstra eficiência contra os microrganismos, mas apresenta atividade citotóxica, a depender da concentração.

O PRP é uma associação de Paramonoclorofenol (PMC) 2%, Polietilenoglicol 400 (protetor tecidual) e Rinossoro qsp (veículo). Tal substância possui o PMC solubilizado em veículo viscoso e hidrossolúvel e é indicada após penetração desinfetante, instrumentação parcial de canais contaminados e, ainda, em casos de lesão periapical.

Com objetivo de potencializar suas propriedades, pode-se associar ao PRP o Ca(OH)2, pois além do efeito antimicrobiano da inativação do lipopolissacarídeo (LPS) bacteriano, este possui capacidade mineralizadora. O potencial hidrogeniônico alcalino do Ca(OH)2 neutraliza a hidrolase ácida osteoclástica, o que reduz a reabsorção óssea. Além disso, a presença dos íons de cálcio desta substância favorece o aumento da ação enzimática da pirofosfatase, o que induz a reparação de lesões periapicais.

Relato de caso

Paciente F.G.M., 19 anos, leucoderma, compareceu à Odontoclínica de Aeronáutica Santos-Dumont com dor intensa e pulsátil nos dentes anteriores superiores. Ao exame físico foi observada uma restauração com resina composta no dente 12, na área de cíngulo, além de edema no palato e fístula na mucosa gengival vestibular. A percussão vertical foi positiva e, radiograficamente, foi observada extensa lesão periapical, sendo o caso diagnosticado como abscesso fênix (Figura 1).

Para inclusão da paciente no trabalho, foi assinado por parte desta, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o projeto submetido e aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará (208/10 CEP –ICS/UFPA).

Após o exame físico, foi realizada anestesia, isolamento absoluto do campo operatório e cirurgia de acesso à câmara pulpar. A drenagem de coleção purulenta via canal foi observada. Foi, então, realizada penetração desinfetante com neutralização progressiva do conteúdo séptico e irrigação abundante com hipoclorito de sódio a 5,25% (Fórmula e Ação – São Paulo – Brasil). O PQM foi realizado pela técnica coroa-ápice e, após esta fase, aplicou-se o PRP (Fórmula e Ação – São Paulo – Brasil). Esse material é apresentado pelo fabricante em tubetes de 1,8ml e aplicado com seringa carpule, seguido da introdução de Ca(OH)2 pró-análise (Fórmula e Ação – São Paulo, Brasil) com porta-amálgama e condensação da pasta com condensadores digitais de ponta romba e cones de papel absorventes.

Foram realizadas trocas mensais da MIC, nas quais se avaliou ausência de sintomatologia dolorosa, ausência de exsudato e indícios de regressão da lesão periapical (Figuras 2, 3 e 4).

No sexto mês de tratamento, optou-se pela realização da obturação do sistema de canais radiculares pela técnica termoplastificada Híbrida de Tagger26 (1984). Após a obturação, foram realizadas consultas trimestrais de proservação e, após um ano do início do tratamento, foi evidenciada regressão total da lesão (Figura 5).

Discussão

Mesmo após o preparo, podem permanecer no canal radicular microrganismos capazes de perpetuar a infecção. Assim, uma atuação terapêutica efetiva e de amplo espectro se faz necessária. A literatura sugere a utilização de MIC com associação de antimicrobianos, com o intuito de ampliar o espectro de ação e atuar sobre os microrganismos anaeróbios facultativos e aeróbios resistentes.

Dentre os medicamentos disponíveis na Endodontia, encontra-se o PRP, proposto por Lage-Marques e Antoniazzi (2000). Tal medicamento é uma associação de antimicrobiano solubilizado em veículo viscoso e hidrossolúvel. Os autores sugerem o uso após penetração desinfetante ou instrumentação parcial em canais contaminados. O veículo utilizado na formulação é o polietilenoglicol que confere consistência viscosa, permitindo maior permanência e ação da medicação no canal radicular, além de não ser irritante.

O paramonoclorofenol canforado apresenta eficiência contra microrganismos endodônticos, porém ao mesmo tempo se mostra irritante.

No presente trabalho, conforme a literatura o canal radicular foi inundado com o PRP, já que age somente por contato, sendo ineficaz por ação de vapores.

Para avaliar o efeito antimicrobiano do PRP, Ferrari et al.10 (2005) investigaram a presença de microrganismos provenientes da infecção primária. Para tal, utilizaram dentes unirradiculares com necrose pulpar. A análise microbiológica foi realizada após sete dias do PQM, em dentes com PRP, ou sem nenhum MIC. Foi observado que 100% dos canais sem MIC estavam colonizados por microrganismos, sendo 52% desses, representados por enterococos, enterobactérias e leveduras. No grupo do PRP, bacilos entéricos e leveduras não foram mais detectados, com exceção dos enterococos, especialmente Enterococcus faecalis e Enterococcus faecalis. Halos de inibição para Escherichia coli, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, também foram observados no estudo de Bisterzo et al.2 (2003), quando avaliaram a ação antimicrobiana do PRP, porém um menor halo de inibição foi encontrado para Enterococcus faecalis.

As características apresentadas pelo PRP justificaram o uso no caso clínico apresentado, concordando com literatura consultada.

Para que haja o processo de reparação, o uso de um único agente antimicrobiano pode não ser suficiente, devido à natureza polimicrobiana da infecção endodôntica24. Desta forma, justifica-se o uso do PRP e Ca(OH)2, como utilizado no caso clínico deste trabalho.

O hidróxido de cálcio apresenta duas expressivas propriedades enzimáticas: inibição de enzimas bacterianas, gerando efeito antimicrobiano e ativação de enzimas teciduais a partir do elevado pH, como a fosfatase alcalina, conduzindo ao efeito mineralizador. A fosfatase alcalina é uma enzima hidrolítica (fosfo-hidrólise monoester ortofosfórica) que atua por meio da liberação de fosfato inorgânico dos ésteres de fosfato. A literatura reporta a relação da ativação de enzimas teciduais com o processo de mineralização.

O PRP associado ao Ca(OH)2 funciona como veículo por reduzir a velocidade de dissociação iônica, auxiliando no processo de remodelação óssea dos tecidos periapicais. No presente trabalho, esta associação foi utilizada por haver a soma da ação antisséptica do PMC e antimicrobiana e de mineralização do Ca(OH)2, o que pode ter contribuído positivamente para o processo de reparação da extensa lesão periapical.

Nagem Filho et al.20(2007), em estudo avaliando a ação do PMC isolado ou em associação com Ca(OH)2, concluíram que os efeitos inibitórios foram maiores para Enterococcus faecalis, Streptococcus sobrinus e Fusobacterium nucleatum, quando os medicamentos foram utilizados em associação.

Logo, de acordo com os dados da literatura e após acompanhamento clínico, pode-se supor que além do efeito mineralizador dos tecidos periapicais observado com a associação do PRP ao Ca(OH)2, no caso apresentado, também deve-se considerar a possibilidade desta mistura ter promovido a inativação de microrganismos existentes na infecção, o que pode ter auxiliado na remodelação óssea. No entanto, esse dado somente poderia ser comprovado após exame histopatológico.

Considerações Finais

De acordo com a observação clínica e radiográfica do caso apresentado, pode-se concluir que a utilização de associação do PRP ao Ca(OH)2 após o PQM, contribui para o processo de reparação dos tecidos periapicais. O efeito mineralizador e, ainda, a possibilidade dessa medicação promover a redução do número microrganismos, sua inativação, bem como neutralização de seus produtos, pode ter colaborado para o processo de remodelação óssea.

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Autores:

• Marilia Fagury Videira Marceliano Alves (Doutoranda em Endodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro);

• Adenilza Rebelo de Faria (Mestre em Endodontia pela Universidade Estácio de Sá);

• Rosana Belchior Miranda (Doutoranda em Endodontia pela UERJ – RJ);

• Eduardo Fagury Videira Marceliano (Especialista em Prótese Dentária pela Odontoclínica Central do Exército – Rio de Janeiro);

• Sandra Rivera fidel (Profa. Adjunta da UERJ – RJ);

• Rivail Antônio Sérgio fidel (Profa. Titular da UERJ – RJ).

Este texto expõe a opinião dos autores, podendo não ser a mesma do Cursos Aprendiz.

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