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A Atenção Primária em Saúde (APS), na verdade o próprio Sistema Único de Saúde (SUS), atravessa um processo de consolidação utilizando de diferentes estratégias em saúde que efetivem seus princípios doutrinários e organizacionais.

O SUS têm suas bases no processo de Reforma Sanitária, surgindo sufocados pela ênfase do modelo ambulatorial secundarista e pelo modelo neoliberal que mantinha a constante rota do financiamento da saúde para a iniciativa privada. (Bispo e Messias, 2005).

A Reforma Sanitária foi um movimento com o grande diferencial da participação das organizações populares, lideranças comunitárias, universidades e outros representantes da sociedade civil, culminando em um Sistema de Saúde Universal e, consequentemente, da Atenção Primária no Brasil, uma vez que este sistema possui como um de seus princípios, a hierarquização, que diferencia os serviços de saúde em níveis de atenção (primário, secundário e terciário) de acordo com sua complexidade (Bispo e Messias, 2005; Ministério da Saúde – SUS de A a Z, 2009).

O funcionamento da APS se processa devido a diferentes estratégias de apoio que dão funcionalidade a esse nível de atenção. Tais estratégias se iniciaram em 1991 com os Programas de Agentes Comunitários (PAC) que garantiram uma maior integração entre a comunidade e os profissionais ligados as unidades básicas de saúde. Em 1994 esse braço conector comunidade-serviço ganhou o suporte da ESF – Estratégia da Saúde da Família, inicialmente conhecida como PSF, Programa de Saúde da Família. (Ministério da Saúde – SUS de A a Z, 2009).

Entrando em cena, a ESF renovou os conceitos e ações na atenção primária com a proposta de atuar como porta de entrada dos serviços de saúde, promover a regionalização das ações e definindo metas em saúde embasadas nos levantamentos epidemiológicos de regiões específicas – território -, ou seja, na demanda da sua população. (Ministério da Saúde – PNAB, 2007).

No período entre 1994 a 2005 foram inseridas cerca de 24.000 equipes de ESF em 90% dos municípios brasileiros (Andrade, Bueno e Bezerra, 2006). Em 2009 pôde-se perceber que a distribuição das ESF e PAC´s pelo Brasil foi ao encontro das disparidades sócio-econômicas entre as várias regiões do nosso país, como mostra a ilustração a seguir.

 

SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica e SCNES – Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde. Março de 2009.

Fonte: SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica e SCNES – Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde. Março de 2009.

Embasado nestes dados e associada à crescente evolução das discussões e ações no campo da atenção básica surge em 2006 o PNAB – Política Nacional de Atenção Básica – cujo objetivo é consolidar e qualificar a Estratégia da Saúde da Família e ordenar as redes de atenção à saúde do SUS (Ministério da Saúde – PNAB, 2007)

Entretanto, apesar do crescente aumento no número de ESF pelo Brasil e a regulamentação da PNAB, a qualificação das equipes não alcançava o mesmo nível, apresentando sérias limitações principalmente no que se referenciava à resolutibilidade. Em resposta, a este fato, é implementado através da portaria Nº 154 de 24 de janeiro de 2008 o NASF – Núcleo de Apoio a Saúde da Família.

NASF: Principais Diretrizes

Segundo o artigo 1º desta portaria o NASF teria como objetivo:

“ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica.” (Ministério da Saúde –CAB/Nasf, 2009).

Os núcleos de atenção não são a porta de entrada do sistema de saúde ofertado ao usuário, mas sim ferramenta resolutiva da equipe de saúde da família que atua na unidade básica do local.

a) Preceitos e Diretrizes do NASF:

As equipes do NASF visam trabalhar alicerçados na integralidade, compreendida como a abordagem integral do indivíduo nos seus aspectos social, familiar e cultural organizando as práticas de saúde através da integração das ações de promoção, prevenção, reabilitação e cura, além de rearranjar o sistema de saúde garantindo o acesso às redes de atenção, conforme as necessidades de sua população (Ministério da Saúde – Núcleos de Saúde Integral, 2004).

Também está embasado no conceito de território, suas influências, características, fragilidades e potencialidades e de educação popular em saúde, executada além da mera transmissão de conhecimento em linguagem popular e sim de formas participativas e prazerosas de cuidar da saúde (Ministério da Saúde –CAB/Nasf, 2009).

Outros preceitos também foram englobados tais como a interdisciplinaridade, a participação social, que abre espaço para a comunidade atuar nas ações e planejamentos das questões do bem-estar geral, além da intersetorialidade que promove a interação entre as diversas instâncias do poder público como lazer, trabalho, cultura, educação e outros (Mângia e Lancman, 2008).

Fazem parte também destes preceitos a educação permanente em saúde, humanização nos serviços e ainda a promoção à saúde que, assim como os outros descritos anteriormente, vem corroborar com a importância do desenvolvimento de ações comunitárias que estimulem o potencial individual e social de participação nas transformações sociais e da saúde (Ministério da Saúde –CAB/Nasf,2009).

b) Relação com Outras Políticas Governamentais:

A inovação que advém deste novo suporte as equipe de Saúde da Família, encontra-se na abertura de espaços para a inserção da comunidade nas decisões políticas, favorecendo a cidadania.

Para isso utiliza da ampliação de espaços de discussão e participação popular na gestão integrada, além de incorporar outras políticas governamentais que visam favorecer o modelo de saúde adotado em nosso país, quais sejam, a Política Nacional de Promoção a Saúde, a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, a Política Nacional da Pessoa com Deficiência, entre outras (Ministério da Saúde –CAB/Nasf,2009).

A relação entre os Núcleos e essas políticas se dá pela inserção de outros profissionais que não os vulgarmente encontrados na atenção básica, favorecendo a resolução de questões que, frequentemente, não são contempladas na APS.

São exemplos disso a prática de atividades físicas (caminhadas orientadas, dança e práticas lúdicas), métodos alternativos de tratamento como homeopatia, Do-in, acupuntura, yoga e ainda na busca do real processo de inclusão do portador de necessidades especiais, não apenas na reabilitação e na qualificação deste indivíduo para a sociedade, mas também incentivando o meio social a viabilizar novas alternativas para fazer do deficiente físico membro essencial e equânime dela (Ministério da Saúde- Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência, 2009 e Ministério da Saúde. NASF: Núcleo de Apoio a Saúde da Família, 2008).

c) Constituição das Equipes do NASF:

Primeiramente as equipes do NASF deverão ser formadas mediante aprovação do Conselho de Saúde local e seguir um modelo de implantação específico. Estas equipes atuarão conjuntamente com a equipe de Saúde da Família podendo ser constituídas de duas formas diferentes: NASF 1, composto por no mínimo cinco profissionais de ensino superior, não-coincidentes e NASF 2, com as mesmas características porém com no mínimo três profissionais (Ministério da Saúde/Portaria 154, 2008 e Connas 2007).

Obedecendo ao artigo 3 parágrafo um a quatro da portaria 154, o NASF 1 poderá ter como quadro de profissionais as seguintes ocupações: Médico Acupunturista; Assistente Social; Professor de Educação Física; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Médico Ginecologista; Médico Homeopata; Nutricionista; Médico Pediatra; Psicólogo; Médico Psiquiatra; e Terapeuta Ocupacional. Cada equipe de NASF 1 deverá estar vinculada a no mínimo oito equipes de Saúde da Família e no máximo vinte, recebendo o valor de 20,000 reais mensais como incentivo federal repassado diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Municipais de Saúde e ao Fundo de Saúde do Distrito Federal (Ministério da Saúde/Portaria 154, 2008 e Connas 2007).

O NASF 2 será composto por no mínimo três das categorias profissionais de Assistente Social; Professor de Educação Física; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Nutricionista; Psicólogo; e Terapeuta Ocupacional, devendo estar vinculada a no mínimo três equipes de Saúde da Família e ser instalada em municípios com densidade demográfica inferior a 10 habitantes por quilômetro quadrado, de acordo com dados da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, ano base de 2007 (Ministério da Saúde/Portaria 154, 2008 e Connas 2007).

O incentivo federal constará de 6.000 mensais repassados diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Municipais de Saúde (Ministério da Saúde/Portaria 154, 2008 e Connas 2007).

Para custear a implantação dos serviços os Nasf´s receberão uma parcela única no mês subseqüente a sua aprovação no valor especificado no parágrafo anterior, ou seja, 20.000 para o NASF 1 e 6.000 para o NASF 2 (Ministério da Saúde/Portaria 154, 2008 e Connas 2007).

d) Processos de Trabalho:

Depois de sua implantação e formação das equipes o processo de trabalho em conjunto com as equipes de SF deverá ser delineado seguindo três orientações básicas: atendimento compartilhado, com a troca frequente de informações entre os profissionais através de estudos de casos e discussões, intervenções conjuntas com a equipe de SF responsáveis pelo caso e desenvolvimento de ações comuns à equipe de SF.

Seguidas essas orientações apontar-se-á a melhor estratégia de trabalho segundo a realidade local, podendo-se utilizar para isso o que o Ministério da Saúde/Atenção Básica denomina como ferramentas tecnológicas de Apoio a Gestão e de Apoio à Atenção.

A ferramenta de Apoio à Gestão consiste na Pactuação de Apoio e se processa em duas linhas de trabalho diferentes, primeiramente na avaliação conjunta da situação inicial do território entre os gestores, equipes de SF e o Conselho de Saúde e em seguida no consenso da equipe envolvida sobre as metas a serem atingidas, as atividades a serem realizadas e critérios de atendimento individual e coletivo (Ministério da Saúde –CAB/Nasf, 2009).

A Pactuação de Apoio deve ocorrer para delinear os objetivos a serem alcançados, problemas prioritários a serem abordados, critérios de encaminhamento ou compartilhamento de casos, critérios de avaliação do trabalho da equipe e dos apoiadores, além de formas de explicitação e gerenciamento resolutivo de conflitos. É importante ressaltar que a gestão deve ser compartilhada entre o próprio gestor e as equipes (tanto da SF – Saúde da Família- quanto do NASF), sendo estes os co-gestores (Ministério da Saúde –CAB/Nasf, 2009).

Para concluir, a Pactuação de Apoio deve ser compreendida com um processo instável devendo, portanto ocorrer adaptações segundo a demanda e objetivos a serem alcançados (Ministério da Saúde –CAB/Nasf, 2009).

Visto as ferramentas de auxílio à gestão NASF /SF trataremos das tecnologias disponíveis para a assessoria no cuidado à saúde, ou seja, as estratégias de atendimento à população segundo o delineamento das necessidades da localidade obtidas pelo levantamento epidemiológico realizado à priori.

Como já mencionado anteriormente encontramos no Apoio à Atenção vários formatos de trabalho que poderão ser desenvolvidos na comunidade, dentre eles o Apoio Matricial, Clínica Ampliada, Projeto Terapêutico Singular (PTS) e o Projeto de Saúde no Território (PST).

Iniciando pela mais vital de todas as tecnologias explanadas, o Apoio Matricial que se destaca como uma das mais importantes e eficazes ferramentas de organização do trabalho em Atenção Primária. Para compreendê-la deve se ter claro a noção de Equipe de Referência, que se constitui no conjunto de profissionais intimamente ligados e responsáveis por determinado número de usuário da UBS local, devendo estar inseridos no território de abrangência da mesma. Em Atenção Primária as equipes de referência são as equipes de Saúde da Família (SF), que fazem este contato real com os usuários, suas realidades e da mesma forma são a referência destes indivíduos para as eventuais necessidades sociais, econômicas e de saúde. (Ministério da Saúde-CAB/NASF, 2009 e Campos, 1999)

Compreendido este conceito podemos entender o Apoio Matricial como a relação das equipes de referência com as equipes de Apoio, aqui colocadas como as Equipes do NASF, que atuarão não necessariamente de forma direta com os usuários e sim prestando apoio as Equipes de SF.

Este apoio prestado variará de acordo com a necessidade de cada caso encaminhado pela equipe de SF, contudo normalmente se encaixam em duas vertentes de trabalho, as de intervenção individual, denominada de assistencial onde as especialidades da equipe matricial suprirão, através de atendimentos específicos, a necessidades explanadas e as ações de apoio técnico-pedagógico em ações de apoio educativo com e para a equipe considerando o âmbito coletivo. Essas duas dimensões podem e devem se misturar nos diversos momentos (Ministério da Saúde –CAB/Nasf, 2009).

Para os profissionais que trabalham de forma clínica foi criada a proposta da Clínica Ampliada entendendo que influem na saúde do indivíduo os fatores orgânicos, sociais, culturais e subjetivos do processo saúde-doença e na necessidade do compartilhamento dos diagnósticos e terapêuticas, numa abordagem interdisciplinar (Ministério da Saúde –CAB/Nasf, 2009).

Seguindo a ótica da interdisciplinaridade surge como estratégia de trabalho para NASF o PTS – Projeto Terapêutico Singular – conceituado como “conjunto de propostas e de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessário.” (Ministério da Saúde-CAB/Nasf, 2009)

O PTS se desenvolve primeiramente com o diagnóstico, onde se avalia os riscos individuas e/ou coletivos através da apresentação e discussão dos fatores biopsicosocias e em seguida a elaboração de metas, com propostas a curto, médio e longo prazo, no intuito de modificar o quadro previamente diagnosticado (Ministério da Saúde –CAB/Nasf, 2009).

Após o delineamento das metas haveria a divisão das responsabilidades dos diferentes profissionais, pautando suas intervenções no constante feedback dos atores da equipe da SF. Depois de todos esses processos ocorreria a reavaliação (Ministério da Saúde –CAB/Nasf, 2009).

Como última ferramenta tecnológica tem-se o PST – Projeto de Saúde no Território -. O PST visa desenvolver estratégias de promoção à saúde focada nas demandas da população local. Suas ações se iniciam com o levantamento do perfil dos usuários, elaborado pela equipe de SF com auxílio da equipe do NASF, entrevendo os possíveis grupos de risco social e de saúde para, em seguida, serem delineadas estratégias de ação sobre estes fatores (Idem).

Tanto o levantamento dos dados quanto o delineamento de estratégias devem ser realizados sob o foco da participação ativa da comunidade e interligado a outros atores e/ou instituições sociais que podem vir a colaborar para a concretização das metas estabelecidas, corroborando os preceitos de participação social e da já mencionada intersetorialidade.

Referências:

1. ANDRADE, L.O.M.;BUENO,I.C. de H.C. e BEZERRA R.C. Atenção primária a Saúde e Estratégia de Saúde da Família. In: CAMPOS G. W. de S. et al. Tratado de Saúde Coletiva.São Paulo: Hucitec, 2006, p. 783-836.

2. BISPO-JUNIOR,J.P.;MESSIAS,K.L.M. de. Sistemas de serviços de saúde: principais tipologias e suas relações com o sistema de saúde brasileiro. Rev.Saúde.Com.1(1),79-89,2005.

3. CAMPOS G. W. S. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 4(2),393-403, 1999.

4. CONNAS PROGESTORES. Núcleo de Apoio a Saúde da Família. Brasília:agosto de 2007.

5. MÂNGIA E. F e LANCMAN S. Núcleos de Apoio à Saúde da Família: integralidade e trabalho em equipe multiprofissional. Editorial Rev. Ter. Ocup. , v. 19, n. 2, p. i, maio/ago, 2008.

6. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, 2007.

7. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SUS de A a Z: Garantindo a Saúde nos Municípios. Brasília, 2009.

8. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Caderno de Atenção Básica: Diretrizes do NASF. Brasília, 2009.

9. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência. Brasília, 2009.

10. MINISTÉRIO DA SAÚDE. NASF: Núcleo de Apoio a Saúde da Família. Brasília, 2008.

11. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria 154 de 24 de Janeiro de 2008. Diário Oficial da União. Seção 1. Número 18 . 25 de Janeiro de 2008.

12. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica e SCNES – Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde. Março de 2009.

13. MINISTÉRO DA SAÚDE. Núcleos de Saúde Integral. Brasília, 2004.

Autora: Ma. Fst. Priscylla Lilliam Knopp


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