A ação de instrumentos NiTi nas paredes do terço apical de incisivos inferiores com canal oval – Análise histológica

A fase mais crítica do tratamento endodôntico é o preparo do canal radicular, ao se realizar adequada limpeza e sanificação, além da ampliação homogênea do canal radicular, mantendo o formato original, com o intuito de obter condições favoráveis ao assentamento do material obturador.

Até a década de 60, o preparo do canal consistia no alargamento utilizando limas manuais sequenciais de menor para maior calibre em toda a extensão da parede radicular até se alcançar uma dilatação adequada para a obturação. Assim, muitos acidentes ocorriam pela diversidade anatômica do canal, limites de flexibilidade do instrumento e técnicas de instrumentação (MARSHALL & PAPPIN1, HIMEL et al. 2).

Modificações na técnica foram propostas, como a mudança do sentido do preparo para coroa-ápice, iniciando o preparo no terço cervical e médio com limas mais calibrosas, seguindo gradualmente ao terço apical, com limas de menor calibre. Tal técnica promove maior dilatação dos canais, conicidade e segurança no preparo (MARSHALL & PAPPIN1).

Com o advento das limas de níquel-titânio, a possibilidade de rotacionar o instrumento no interior do canal radicular floresceu. Foram produzidos diversos sistemas rotatórios que utilizavam limas de NiTi, dentre elas o pioneiro, o NT Matic, sendo seguido por diversos outros sistemas, como exemplo K3 e Protaper, que demonstraram vantagens como: economia de tempo, ausência de desvios, redução da extrusão apical e facilidade de preparo de canais curvos. Além disso, promovem preparos com menor desvio do trajeto original do canal, com maior centralização e maior diâmetro, em comparação aos obtidos com limas de aço inox (HIMEL et al. 2, SHIRRMEISTER et al. 3).

Sem dúvida, o uso da liga de NiTi associado a um novo conceito de desenho das limas endodônticas e o aprimoramento das técnicas de instrumentação contribuíram para o surgimento de uma nova era na Endodontia, traduzida por tratamentos endodônticos de maior qualidade e rapidez.

Por outro lado, diversidades anatômicas como as encontradas nos canais achatados, podem vir a dificultar a correta modelagem do sistema de canais radiculares, considerado um dos pontos mais importantes da terapia endodôntica (SMITH etal.4; YANG et al.5).

Os canais achatados podem ser encontrados em pré-molares, nas raízes distais de molares e em incisivos inferiores (MAUGER et al.6). Ao se analisar a morfologia dos canais achatados, se observa um achatamento acentuado no sentido mésio-distal, onde podem permanecer áreas localizadas vestíbulo-lingualmente não tocadas pelas limas durante o preparo (MAUGER et al.6; SHOVELTON7; WU & WESSELINK8).

Devido às diversidades anatômicas que o sistema de canais radiculares pode oferecer, ainda não existe um método que consiga trabalhar em todas as paredes, ficando tal tarefa somente a cargo das substâncias químicas auxiliares, o que pode perpetuar a infecção endodôntica.

Diante do exposto, considerou-se pertinente avaliar a qualidade do preparo apical de canais radiculares achatados, após a instrumentação com alguns sistemas mecanizados disponíveis no mercado.

Material e Métodos

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos (Protocolo: 102/07 CEPE-UFPA), foram selecionados 50 incisivos centrais inferiores humanos, de canal único, com comprimento médio de 18 mm e com distância vestíbulo-lingual, no terço médio, de 1,5 mm. Os dentes foram identificados e divididos, aleatoriamente, nos grupos experimentais (n=10): Grupo 1: Protaper Universal® (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Switzerland); Grupo 2: Sistema K3® (SybronEndo,Orange, CA, EUA); Grupo 3: Sistema Race® (KitEasy Race-FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds,Switzerland); Grupo 4: K – NiTi-Flex® (Dentsply-Maillefer–Ballaigues, Switzerland) em rotação alternada; e Grupo 5: dentes não instrumentados, afim de servirem de controle.

Após acesso convencional à câmara pulpar, foi realizado o preparo dos grupos experimentais, com o motor elétrico X-Smart® (Dentsply-Maillefer – Ballaigues, Switzerland), com técnicas de preparo coroa-ápice.

Para o G1, os dentes foram preparados como sistema Protaper Universal – 25mm na sequência: #10 e 15 para exploração do canal radicular; S1 introduzido no canal passivamente e com leve pressão de encontro às paredes do canal, até a medida alcançada pela #15 (300RPM e 4Ncm); S2 introduzido no canal passivamente em movimento de penetração e retrocesso até a medida alcançada por S1 (300RPM e 2Ncm); SX de encontro às paredes do canal até o início da curvatura (300RPM e 4Ncm); S1, S2, F1, F2, e F3 até o comprimento real de trabalho (CRT) em movimento de penetração e retrocesso (300 RPMe 2Ncm).

Para G2, os dentes foram preparados pelo sistema K3–25mm a 350 RPM e 2Ncm, na sequência: #25/.10 (movimentos de penetração e retrocesso, limitados ao seu comprimento); #25/.08 (movimentos de penetração e retrocesso, mas com avanço de 1 a 3mm além do obtido com #25/.10; #30/.04 (movimentos de penetração e retrocesso até o CRT).

Para G3, os dentes foram preparados pelo sistema Race-25mm, em 300 RPM e torque de 2Ncm na sequência: Pré-Race 1 (40/.10); Pré-Race 2 (35/.08); e depois #25/.06; 25/.04; 25/.02; 30/.04 até o CRT.

Os dentes de G4 foram preparados com limas Ni-Ti Flex-25 mm em contra-ângulo de rotação alternada NSK (TEP-E10R, Nakanishi Inc, Tokyo, Japan), 10:1, com giro oscilatório de 45º pela técnica coroa-ápice, seguindo a sequência: #50, 45, 40, 35, em direção apical até #30 para o preparo apical.

Em todos os grupos experimentais o batente apical foi padronizado com instrumento compatível com o calibre #30. A cada troca de instrumento os canais foram irrigados com 15 ml de hipoclorito de sódio a 5,25% (Fórmula e Ação, São Paulo, Brasil) com o sistema de irrigação NaviTip (Ultradent Products Inc, South Jordan, USA). A irrigação final foi realizada na sequência: 15 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%, 15 ml de EDTA-Ta 17% (Fórmula e Ação, São Paulo, Brasil) e, novamente, 15 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%.

Ao final do preparo dos canais, as coroas dos dentes foram removidas na altura do colo anatômico, em micrótomo (Isomet 1000- Buehler LTD., Lake Bluff,IL, USA), com um disco de diamante de 0,3mm de espessura. Para a avaliação histológica, os dentes preparados foram fixados em formol a 10% por dois dias e, então, descalcificados pelo uso do ácido fórmico 5% (em suspensão e sob agitação constante), com trocas diárias durante sete dias. Ao final, os dentes foram lavados em água corrente por quatro horas. O processamento histológico foi realizado no histotécnico da Divisão de Histopatologia do Hospital Ofir Loyola (Belém, Pará, Brasil).

Foram obtidos 10 cortes transversais em cada raiz com 6μm de espessura em micrótomo (Leica RM2025, Deerfield, USA) a 1 mm (lâminas “A”) e 3 mm (lâminas “B”) do comprimento de trabalho (TAN e MESSER9). As lâminas foram coradas pelo método de Hematoxilina-Eosina (HE).

Para avaliação do preparo do canal foi considerado “o quinto” corte histológico de lâmina. As amostras foram levadas ao Microscópio óptico Axiolab (Carl Zeiss, Jena, Alemanha) com aumento de 4X. A análise do preparo foi realizada por um especialista em Endodontia e com experiência em histologia, seguindo o protocolo: o centro do canal foi determinado pela mensuração das distâncias mésio-distal e vestíbulo-lingual, divididas por dois. A intersecção das linhas determinou o centro do canal. O “ponto zero” da lente ocular milimetrada foi posicionado no centro canal, dividindo-o em quatro quadrantes: Q1(DV), Q2(MV), Q3(ML) e Q4(DL).

A avaliação quanto à efetividade da instrumentação considerou as paredes como tocadas “T” ou não tocadas “NT”, quando houve detritos em pelo menos uma das paredes internas do canal. Na avaliação individual, por quadrantes, foi utilizado o mesmo esquema de avaliação.

Os resultados encontrados foram tabulados e tratados estatisticamente pelo uso do programa BioEstat 5.0 (Ayres et al.10).

Resultados

Após as análises dos cortes histológicos, as informações foram digitadas e tabuladas para análise estatística em banco de dados, construído no Microsoft Excel 2003. De acordo com a natureza das variáveis, aplicou-se análise estatística descritiva e inferencial, sendo informados os valores percentuais dos resultados obtidos no estudo. Para análise da significância estatística dos scores relativos à qualidade de preparação do canal, sendo considerado 1 (um) como “tocado” e 0 (zero) como não “tocado”, foram utilizados os testes de Kruskal-Wallis, de Friedman e o de Wilcoxon, sendo considerado o nível alfa de 0,05 (5%) por meio do software BioEstat 5.0.

Foi observado que em 1 mm do CRT, todos os sistemas testados deixaram áreas não tocadas pelos instrumentos, perfazendo para G1 (Protaper Universal): 35%, para G2 (K3): 62,5%, para G3 (RACE): 45% e G4 (rotação alternada): 32,5%, e esta diferença se mostrou estatisticamente significante somente quando comparados G1 X G2 (p=0,0337), e G2 X G4 (p=0,0205) (Figuras 1, 2, 3, 4 e Tabela 1).

Figura 1: Corte histológico em 1mm de incisivos inferiores após preparo com o sistema Protaper Universal.

Figura 2: Corte histológico em 1mm de incisivos inferiores após preparo com o sistema K3.

Figura 3: Corte histológico em 1mm de incisivos inferiores após preparo com o sistema Race.

Figura 4: Corte histológico em 1mm de incisivos inferiores após preparo com limas K – NiTi–Flex.

Tabela 1 – Comparação de paredes tocadas entre os grupos do estudo nos diferentes níveis avaliados.

*Diferença estatística significante (Kruskal-Wallis, p <0.05).

Na avaliação comparativa entre os quadrantes em 1 mm do CRT (sendo: Q1=DV, Q2=MV, Q3=ML, Q4=DL) foram observadas somente em G1 diferenças significativas entre os quadrantes, sendo o mésio-lingual (Q3= ML) (p=0,0083) o que apresentou maior porcentagem de paredes não tocadas. Na comparação entre os quadrantes de G1, foram observadas diferenças significativas quando comparados Q2 X Q3 (MV X ML) e Q1 X Q3 (DV X ML) (p<0,05) (Tabela 02).

Tabela 2 – Condição final de paredes dos canais radiculares por quadrante em 1 mm quantoàs paredes tocadas pelo instrumento.

No nível de 3 mm, os sistemas avaliados também deixaram áreas não preparadas, perfazendo para G1: 40%, para G2: 60%, G3: 60% e para G4: 35%, porém tal diferença não se mostrou significante estatisticamente quando comparados os grupos experimentais (p=0,0673) (Figuras 5, 6, 7, 8 e Tabela 1 e 3).

Figura 05: Corte histológico em 3mm de incisivos inferiores após preparo com o sistema Protaper Universal.

Figura 06: Corte histológico em 3mm de incisivos inferiores após preparo com o sistema K3.

Figura 07: Corte histológico em 3mm de incisivos inferiores após preparo com o sistema Race.

Figura 08: Corte histológico em 3mm de incisivos inferiores após preparo com limas K – NiTi-Flex.

Na avaliação dos quadrantes, em cada grupo experimental, em 3 mm do CRT, foi observado que em todos os grupos houve diferenças estatísticas significativas (p<0,05), e o quadrante mésio-lingual o de maior quantidade de áreas não tocadas pelo instrumento (G1: 90%, G2: 100%, G3: 100% e G4: 80%), seguido pelo disto-lingual (G1: 60%, G2: 90%, G3: 100% e G4: 60%) (Tabela 03).

Tabela 03 – Condição final de paredes dos canais radiculares por quadrante em 3 mm entre os grupos de estudo.

Na avaliação comparativa entre os quadrantes, em 3 mm do CRT, dos grupos experimentais, foi observado que em todos houve diferenças significativas estatisticamente (p<0,05), descritos na tabela 04.

Tabela 04 – Análise comparativa entre quadrantes em 3mm do CRT quanto a paredes tocadas pelos instrumentos.

Discussão

Devido às características anatômicas dos incisivos inferiores, o preparo pode ser não abranger todas as paredes do canal (PAQUÉ et al.¹¹) e, de acordo com a literatura, os sistemas rotatórios produzem preparo circular correspondente à secção transversal do instrumento, o que deixa áreas sem preparo nas paredes vestibular e lingual, (SIQUEIRA et al.¹²; WU et al.¹³; BARBIZAM et al.¹⁴; FARINIUK et al.¹⁵; PASSARINHO-NETO etal.¹⁶; SASAKI et al.¹⁷; ATAIDE et al.¹⁸).

Corroborando com os dados encontrados na literatura, foi observado que no presente estudo permaneceram áreas sem toque do instrumento após o preparo em todos os grupos experimentais testados e nos dois níveis avaliados (SIQUEIRA et al.¹²; TAN and MESSER⁹; WU et al.¹³; SASAKI et al.¹⁷; PASSARINHO-NETO et al.¹⁶, 2006; GRANDE et al.¹⁹; RÜTTERMAN et al.²⁰; Fornariet al.²¹).

Os melhores resultados quanto à ação dos instrumentos nas paredes foram encontrados para o grupo preparado com a rotação alternada (G4), perfazendo um total de 65% de paredes tocadas em 1 mm e 60% em 3 mm da área do canal preparado, corroborando os achados de Rasquin et al.²², e os Franco et al.²³ e discordando de Rütterman etal.²⁰ e Grande et al.¹⁹, que não observaram diferenças estatísticas na comparação da rotação alternada com sistemas de rotação contínua. Os bons resultados relacionados à rotação alternada talvez se devam à cinemática da instrumentação, por conta do movimento à direita e à esquerda, bem como à possibilidade da realização de movimento pendular no sentido vestíbulo lingual (Schilder e Yee²⁴; SYDNEY et al.²⁵, 2000; RÜTTERMAN et al.²⁰, RASQUIN et al.²²).

Em relação ao grupo preparado com o sistema Protaper Universal (G1), foram observados bons resultados, provavelmente relacionados à conicidade do instrumento F3, destinado ao preparo apical final. Tal instrumento tem em D0 (diâmetro da extremidade da lima) diâmetro equivalente à lima #30 e até D3 tem acréscimo em conicidade de 9% (a cada milímetro a lima ganha 9% em conicidade) atingindo em D2 o diâmetro de 0,48mm (sendo D0 e D2 dos instrumentos relacionados a1 e 3 mm do CRT, respectivamente). Quando se compara os instrumentos finais dos outros grupos, se observa que o ganho em conicidade é menor, logo o diâmetro final do instrumento F3 é maior do que os instrumentos finais dos outros sistemas estudados, o que pode ter promovido maior área de corte nas paredes do canal, justificando os bons resultados.

Os resultados do presente estudo demonstraram que a conicidade do instrumento pode ser um fator determinante para o preparo, pois quanto maior a secção transversal do instrumento maior o perímetro de corte e, assim, maior é a área preparada (SONNTAG et al.²⁶; FORNARI et al.²¹).

Os piores resultados quanto a ação dos instrumentos nas paredes foram encontrados para o sistema K3 (G2), cujos canais apresentaram paredes com detritos em cerca de 62,5% em 1 mm (p=0,0446) e 60% em 3 mm, coincidindo com os estudos de Pratti et al.²⁸. Tais resultados podem ter relação com o desenho dos instrumentos K3, que possuem três bandas radiais, sendo duas com arestas cortantes e uma com guia radial plana não cortante (SONNTAG et al.²⁶; Franco et al.²³) e, então, a presença de tal estrutura poderia promover, durante o preparo, o embricamento dos detritos contra as paredes, dificultando sua remoção do canal radicular. Tal estrutura não é encontrada nos outros instrumentos testados.

Para o grupo preparado pelo sistema Race (G3), foi observado 45% de paredes não tocada sem 1 mm e 60% em 3mm (principalmente no quadrante mésio-lingual), ainda que os sistemas K3 e Race tenham sido equivalentes quanto à qualidade do preparo do canal radicular. Tais dados foram coincidentes com os encontrados por Pratti et al., ²⁷ e Paqué et al.²⁸, porém discordaram dos de Pasternak-Junior et al.²⁹, que encontraram bons resultados na avaliação da centralização do canal após o uso deste sistema.

Na análise da limpeza quanto aos quadrantes, se observou, em todos os grupos, que aquele com mais detritos foi o mésio-lingual nos dois níveis avaliados (80% em 1mm, e 92,5% em 3mm), sendo este valor significante estatisticamente no nível de 1mm somente para G1 (Protaper Universal), possivelmente devido ao maior perímetro de corte do instrumento final do sistema, o que faz com que o preparo em canais achatados fique com formato circular, e as áreas adjacentes permaneçam não tocadas. Ao final do preparo, foi observado em todos os canais e nos dois níveis avaliados, que há maior tendência de desgaste em direção vestibular, devido possivelmente à concrescência dentinária localizada na parede lingual dos incisivos inferiores, o que pode deixar áreas localizadas na parede lingual sem preparo, o que pode comprometer a terapia.

A limpeza dos canais radiculares está, portanto, na dependência da ação mecânica dos instrumentos endodônticos junto às paredes do canal, aliada à ação química das soluções irrigantes e à ação física do processo de irrigação/aspiração. Por outro lado, autores como Fariniuk et al.¹⁵, Baratto-Filho et al.³⁰ e Fornari et al.²¹ consideraram em seus estudos que a instrumentação rotatória, consideradas a evolução da Endodontia, tem ação limitada, relacionada ao diâmetro do instrumento, deixando áreas não tocadas mesmo ao final do preparo. Assim, Baratto-Filho et al.³⁰, Ataíde et al.¹⁸ enfatizaram a necessidade do emprego de substâncias irrigadoras, com o objetivo de remover restos pulpares, detritos, e atuar em regiões onde não houve a ação do instrumento.

Os resultados do presente trabalho corroboram com os dados descritos na literatura, que é unânime em considerar que de modo geral, nenhuma técnica é capaz de limpar completamente as paredes do canal radicular (SIQUEIRA et al.¹², 1997; TAN e MESSER⁹; WU et al.¹³; SASAKI etal.¹⁷; PASSARINHO-NETO et al.¹⁶; GRANDE etal.¹⁹; Fornari et al.²¹; Paqué et al.¹¹).

Diante do exposto, fica evidente a necessidade da realização de novos estudos a fim de conhecer a ação mecânica de instrumentos endodônticos disponíveis no mercado. Tais estudos permitirão a elaboração de protocolos para o uso seguro e com maior toque dos instrumentos nas paredes dos canais radiculares, promovendo assim, maior efetividade de preparo.

Conclusão

De acordo com os resultados obtidos, e aplicando a metodologia apresentada é pertinente afirmar:

1. Nenhum dos sistemas testados (K3, Protaper Universal, Race and Niti-Flex em rotação alternada) foi capaz de tocar em todas as paredes do canal radicular de forma homogênea.

2. Os melhores resultados foram encontrados para rotação alternada, devido talvez a cinemática da instrumentação, por conta do movimento a direita e esquerda e pendular em direção vestibular e lingual.

3. Foram vistos bons resultados para o sistema Protaper Universal, talvez relacionado à conicidade do instrumento F3, seguido pelos encontrados para os sistemas K3 e Race, que apresentaram resultados equivalentes.

4. O quadrante que apresentou maior quantidade de detritos no terço apical foi o mésio-ligual em todos os grupos avaliados, demonstrando tendência de preparo em direção vestibular. Tal resultado deixa clara a necessidade do preparo dos terços cervical e médio, para a remoção da concrescêcencia dentinária, possibilitando assim o preparo centralizado do canal.

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Autores:

Marilia Fagury Videira Marceliano Alves

Patrícia de Almeida Rodrigues da Silva e Souza

Eduardo Fagury Videira Marceliano

Sandra Rivera Fidel

Rivail Antônio Sérgio Fidel