Infecção hospitalar

A infecção hospitalar tem suas origens históricas desde a Idade Média com a participação de religiosos na área de saúde. Neste aspecto, a infecção hospitalar surgiu praticamente junto com os primeiros hospitais nos séculos XVIII e XIX, onde as condições de higiene eram precárias e os próprios médicos eram responsáveis pela transmissão de inúmeras doenças entre seus pacientes internados.

Neste contexto, Florence Nightingale, em função da guerra na Criméia, preocupa-se com o ambiente insalubre e a humanização no atendimento. Inicia o que seria, provavelmente, a estruturação do trabalho em equipe na saúde e, posteriormente, desenvolve medidas higiênicas tornando-se precursora da qualidade na assistência de enfermagem (LIMA, 2002).

Embora seja evidente a relação entre medidas de higiene e transmissão da infecção é importante saber que somente no século XIX compreendeu-se que o simples ato de lavar as mãos entre o atendimento a um paciente e outro poderia diminuir, significativamente, o número de doenças nos hospitais.

A infecção hospitalar é uma doença complicação grave, de tratamento bastante difícil, causada por bactérias que se desenvolvem dentro do hospital, e que, portanto, são mais resistentes aos tratamentos. Felizmente, a doença tem cura, mas, principalmente, deve-se tomar uma série de medidas para preveni-lá, o que inclui desde o treinamento das equipes de profissionais de saúde e técnicos que estão em contato direto e indireto com os doentes, até cuidados rigorosos por parte dos visitantes que vão aos hospitais levar conforto a seus entes queridos.

No Brasil, o fato marcante aconteceu em 1983, com a publicação da Portaria 196 do Ministério da Saúde. Neste período, foi dada ênfase à capitação de recursos humanos e a obrigação de os hospitais criarem as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).

Nesse sentido, o controle das infecções hospitalares é considerado um desafio que impõe ao profissional, responsabilidade pelo cumprimento dos protocolos estabelecidos para a instituição de saúde.

Hoje, apesar dos progressos alcançados no que diz respeito ao controle da infecção hospitalar — inclusive com o desenvolvimento de novos sistemas de prevenção —, ainda assim a doença é um problema em todo o mundo. Nos países desenvolvidos, a cada ano, 10% dos pacientes internados em hospitais contraem infecção hospitalar; em nosso país, a taxa é de aproximadamente 13% (HOWARD, 1996).

Verifica-se que a infecção hospitalar tem sido a causa de risco de vida para os pacientes, de custos elevados, e de demonstrativo de ineficiência dos hospitais.

Assim, todas as pessoas, sadias ou doentes, têm na pele e nas cavidades mucosas, um conjunto de micróbios que vivem permanentemente e que é chamado de flora microbiana humana.

No corpo humano também existem armas de defesa que promovem o equilíbrio entre virulência dos micróbios e o organismo atacado. Quando ocorre desequilíbrio entre a virulência e a resistência, os germes produzem a infecção. Se o desequilíbrio ocorrer no ambiente domiciliar, escolar ou no trabalho, a infecção é comunitária; se for adquirida após a admissão do paciente no hospital e se manifestar durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares, é denominada de infecção hospitalar.

CONSIDERAÇÕES SOBRE INFECÇÃO HOSPITALAR

Observa-se que as Infecções Hospitalares estão presentes no cotidiano hospitalar sempre apresentada como um risco ou fato. Sendo assim, é considerada infecção hospitalar qualquer infecção adquirida após a admissão do paciente no hospital que se manifesta no período de internação ou pós-alta, se puder ser relacionada com a hospitalização (MACHADO, COLARES e PIVA, 1997 apud MARTINI, 2004).

Os mesmos autores supracitados explicam que quando não é conhecido o período de incubação de um microrganismo e não há evidência clínica ou laboratorial de infecção no momento da internação, considera-se infecção hospitalar aquela manifestada após 72 horas da admissão. Também são hospitalares aquelas infecções relacionadas a procedimentos evasivos independentemente do momento da manifestação, bem como as infecções nos recém-nascidos, exceto as congênitas.

Pode-se verificar que as infecções hospitalares são divididas em endógenas e exógenas. São endógenas quando causadas pela microbiota endógena (flora residente), própria do paciente. São exógenas quando causadas pela microbiota exógena (flora transitória) oriunda de reservatórios e veiculada através de vetores como o próprio paciente, equipe de saúde, artigos hospitalares, entre outros (PEREIRA; MORIYA, 1995 apud MARTINI, 2004).

Conforme Zanon e Neves (1987) apud Martini (2004), os microrganismos endógenos, que colonizam o nosso corpo, podem tornar-se patogênicos em determinado momento ocasionando uma infecção endógena. Não se sabe as verdadeiras causas que levam esses germes, normalmente inofensivos ao ser humano, a provocarem uma infecção endógena. Entretanto, sabe-se que microrganismos da microbiota endógena podem tornar-se patogênicos quando forem veiculado, por procedimentos invasivos, a outras topografias, onde não está ecologicamente adaptado, podendo desencadear processo infeccioso.

Constata-se que as Infecções Hospitalares representam 3 a 4% do total de infecções nos ambientes hospitalares dos Estados Unidos, já no Brasil essa porcentagem representa 15,6%. Segundo estudos, 70% das infecções hospitalares são causadas por germes endógenos e as restantes, por exógenos, sendo essas últimas passíveis de prevenção. (COUTO, 1998 apud MARTINI, 2004).

CONCEITOS E DEFINIÇÕES

Estudos revelam que a infecção hospitalar teve seu apogeu no início do século XIX, na Áustria. Onde as mulheres morriam após o parto por terem contraído um mal desconhecido e não existia um diagnóstico completo.

De acordo com Machado et al. (2001, p. 06):

Na época pesquisas mostraram que os estudantes de medicina depois de fazerem autópsias examinavam as parturientes sem lavar as mãos ou usarem qualquer tipo de proteção, o que levava à infecção. Uma simples medida preconizada, a lavagem das mãos, reduziu significativamente o índice de infecção.

Desse modo, com a descoberta dos antibióticos, os médicos achavam que as infecções estariam extintas, porém o abuso na sua utilização, selecionou germes resistentes, tornando mais grave o problema.

O século XX foi marcado, em 1940, como a era dos antimicrobianos pela descoberta dos betalactâmicos e, como conseqüência, o aumento da resistência dos micro-organismos. Isso Culminou com a epidemia da bactéria Staphilococcus aureus, em 1950 (LIMA, 2007). Entretanto no Brasil, o fato mais marcante aconteceu em 1983, com a publicação da Portaria 196 do Ministério da Saúde, dando ênfase a capacitação de recursos humanos e à obrigação dos hospitais criarem as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH.

Assim, só existia uma única maneira de amenizar esse mal que seria através do controle e da prevenção coordenados por uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, que embora seja uma exigência legal, é encontrada em menos da metade dos hospitais brasileiros e ainda assim, a minoria das Comissões existentes exerce atividades básicas de controle.

Neste contexto, a infecção hospitalar pode ser conceituada como um processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar. Sendo assim, é diagnosticado principalmente em pacientes durante sua internação, porém pode ser diagnóstico após a alta hospitalar e também atingir qualquer outra pessoa que esteja presente no hospital (LIMA, 2007).

Entende-se que as infecções hospitalares são aquelas relacionadas à hospitalização de um paciente ou aos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos praticados nestes. Ao contrário das infecções comunitárias, que são devidas aos patógenos primários, adquiridos de fontes exógenas, elas ocorrem fundamentalmente devido ao desequilíbrio da microbiota, que habita o corpo humano, com os mecanismos de defesa do paciente (BRASIL, 2000).

Machado et al. (2001, p. 07), afirma que:

O corpo humano é composto por cerca de 30 bilhões de células e abriga mais de 300 bilhões de microrganismos, que formam a microbiota humana normal, superando em 10 vezes as nossas próprias células. Estes microrganismos estão integrados ecologicamente, assumindo papel importante, colaborando em várias funções vitais e até mesmo na defesa anti-infecciosa, desde que este equilíbrio seja mantido.

Na verdade, dentro do ambiente hospitalar existe uma série de fatores que contribuem para a desarmonia deste equilíbrio. Muitas patologias apresentadas pelo paciente interferem com seus mecanismos de defesa predispondo-o às infecções.

Ainda citando Machado et al. (2001, p. 07):

Os procedimentos invasivos podem representar uma porta de entrada de microrganismos e o uso de antimicrobianos faz pressão seletiva em favor dos germes resistentes, favorecendo sua superpopulação. A interação destes fatores colabora para perturbar a convivência pacífica do homem com sua flora, desencadeando o processo infeccioso. A transmissão cruzada de infecções pode ocorrer principalmente pelas mãos da equipe ou por objetos recentemente contaminados pelo paciente, principalmente pelo contato com sangue, secreção ou excretas eliminados. O meio ambiente tem importância secundária na cadeia epidemiológica destas infecções, exceto: para as doenças contagiosas por via aérea, como é o caso da tuberculose, que devem ser devidamente isoladas; para patógenos que sobrevivem em ambientes especiais como a Legionella em ar condicionado ou reservatórios de água quente; reformas feitas sem a devida proteção da área, permitindo a disseminação ambiental de fungos como a Aspergillus; e finalmente para casos em que os preceitos básicos de higiene não são seguidos. Mais raramente ainda, a presença de um profissional disseminador de um microrganismo ou a utilização de um medicamento contaminado pode levar a um surto de infecção.

De acordo com o que foi contextualizado, entende-se que cada cuidado prestado direta ou indiretamente ao paciente deve ser avaliado quanto ao potencial de transmissão de infecções, devendo-se no planejamento desta atividade levar-se em conta este risco, elaborando-se uma padronização adequada.

Vale ressaltar ainda, a importância dos funcionários nesse momento, pois estes devem ser constantemente reciclados nas medidas de prevenção e controle, contribuindo para que cada um perceba seu papel no processo de cura de um paciente.

Fatores de Risco de Infecções Hospitalares

Sabe-se que existem vários fatores que aumentam a possibilidade do desenvolvimento de infecções hospitalares, como “fatores de risco” e “fatores determinantes” de infecções hospitalares citados por diversos teóricos pesquisadores do assunto.

Existe uma diversidade de autores que utilizam ambos os termos como sinônimos ou mesmo, valem-se de outros termos para designar essa condição. A diferenciação entre fatores de risco e fatores determinantes faz-se necessária à medida que se observam particularidades que podem interferir nas próprias atitudes dos profissionais frente às infecções hospitalares.

Para Ferreira (1999), os fatores determinantes referem-se àqueles que determinam, que estabelecem, decidem e que modificam o determinado. Sendo o “determinado” (no caso, infecção hospitalar) é fixo, estabelecido, certo. O risco é visto pelo mesmo autor como perigo ou possibilidade de perigo, sendo também considerada como risco a possível responsabilidade pelo dano.

Dessa forma, a diferença faz refletir sobre quanto um ou mais fatores podem determinar, ou não, uma infecção hospitalar. Parece que, quando se fala em fatores que determinam, percebe-se certa rigidez como se, necessariamente todos os pacientes expostos aos fatores determinantes desenvolvessem a infecção hospitalar.

Entretanto, ao se falar em fatores de risco, principalmente no que diz respeito à responsabilidade pelo dano, visualizam-se uma possível relação com as atitudes e comportamentos dos profissionais de saúde, pois quando o risco está presente, uma série de medidas podem ser tomadas com vistas a  evitar ou minimizar esse risco.

Os autores Freeman e McGowan apud Turrini (2000) afirmam que um fator de risco para infecção hospitalar é simplesmente um indicador de risco, ou um fator associado à infecção hospitalar. Acredita-se que esse indicador não precisa necessariamente preceder a infecção, ser causa da infecção, e tampouco determiná-la.

Embora não se possa precisar o risco de cada procedimento ou situação, sabe-se que eles variam em graus. Cabe salientar que mesmo procedimentos de menor complexidade podem se tornar de grande risco, quando realizados de maneira errada, não respeitando normas de anti-sepsia, por exemplo.

Segundo Bolick et al. (2000) apud MARTINI (2004), os fatores de risco podem ser subdivididos em dois grupos: condições ambientais e resistência do hospedeiro. Dentro das condições ambientais, destaca-se a contaminação do meio, de superfícies, cateteres, água, anti-sépticos, entre outros. Em relação à resistência do hospedeiro, são assinaladas as condições que deprimem os mecanismos de defesa, a idade (os idosos e os muito novos) e condições clínicas. Nessa categoria, são citados os pacientes com câncer avançado, obesidade, diabete mellitus, queimaduras, desnutrição e outros.

De acordo com o quadro de cada paciente, os métodos de diagnósticos e terapêuticos utilizados, a frequente exposição a microrganismos, muitas vezes resistentes, tem-se visto que a incidência de infecção hospitalar é proporcional ao número de procedimentos invasivos e ao tempo de internação (COUTO, 1998).

As afirmações contextualizadas corroboram e/ou complementam-se, já que os riscos são formados por uma gama de situações e condições que se configuram como indicadores de risco. Nesses fatores de risco inclui-se, como já citado nesse estudo, a qualidade dos cuidados e a prática dos profissionais frente ao controle de infecção hospitalar.

Principais Infecções Hospitalares

As infecções hospitalares manifestam-se devido às complicações naturais do paciente hospitalizado, decorrente de um desequilíbrio entre sua flora microbiana normal e seus mecanismos de defesa. Nesse contexto, deve-se considerar que um paciente gravemente enfermo encontra-se submetido a procedimentos invasivos ou imunosupressivos, em conseqüência deste quadro algumas infecções hospitalares são evitáveis, outras não.

De acordo com Lima (2007, p. 49) os principais fatores que favorecem a contaminação do ambiente são:

Presença de revestimentos com perda da integridade; Presença de matéria orgânica sem rápida remoção e/ ou aplicação incorreta ou ausente de germicida; Limpeza de área sem a devida divisão/ barreira das áreas contaminadas das limpas; Uso de equipamento de proteção individual inadequado (mãos enluvadas na maçaneta, botão de elevador, por exemplo); Técnica de limpeza inadequada, favorecendo a disseminação de micro-organismos; Uso incorreto de recursos (balde com água suja para enxágue, mesmo pano de limpeza utilizado em locais inadequados).

Observa-se que é fundamental a conscientização dos trabalhadores quanto à responsabilidade do seu trabalho e a gravidade dos problemas que podem ocorrer pelo descaso e aplicação de métodos inadequados no trabalho.

São inúmeras as infecções que podem ocorrer num meio hospitalar, no entanto, Yoshitake (2003, p. 75) aborda um grupo considerado como as mais freqüentes do ambiente hospitalar:

a) Infecções respiratórias – A infecção do trato respiratório é geralmente a terceira principal topografia de infecção hospitalar. Fatores como idade, patologia de base, instrumentação do trato respiratório, colonização da orofaringe com flora intestinal favorecida pela neutralização do pH do estômago e pelo uso de sondas, endoscopia, equipamentos de terapia respiratória, broncoaspiração e biópsia transbrônquica predispõem ao aparecimento dessas infecções.

b) Infecções por cateter (flebite) – representam cerca de 13% dos casos. Ocorrem devido ao manuseamento necessário dos acessos venosos. Consideram-se fatos invasivos todos os procedimentos que rompem à barreira natural de proteção da pele, no entanto podem ser minimizados com um correto procedimento. Podem aparecer devido à flebite, infecção relacionada e obstrução do cateter.

c) Infecção urinária –  a infecção do trato urinário (ITU) onde a sondagem vesical representa o fator de risco mais importante na aquisição de ITU. Nos pacientes mantidos sob sondagem vesical, em que a urina é drenada para reservatórios abertos (sistema aberto), o risco de infecção pode atingir 100% após quatro dias.

d) Ferida Cirúrgica – o principal fator predisponente é o potencial de contaminação da cirurgia, mas a duração do procedimento e as condições pré-operatórias do paciente também têm grande importância, tanto que estes fatores determinam o risco de  infecção cirúrgica, de acordo com a metodologia NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System). Outros fatores podem influir na ocorrência de infecção como a permanência pré-operatória do paciente predispondo-o  à infecção por cepas hospitalares mais virulentas  e resistentes aos antibióticos, à presença de infecção concomitante, a utilização de corpos estranhos, como drenos e próteses, o estado nutricional dos tecidos operados e, principalmente, a técnica cirúrgica.

Dada importância das principais infecções hospitalares torna-se evidente o compromisso das instituições de saúde para com estas. Assim, se faz fundamental implantar estratégias que possam conscientizar os funcionários do seu papel, com isso os treinamentos devem ser contínuos para se obter resultados de qualidade em todas as etapas do trabalho.

Tipos de Bactérias

As bactérias são seres unicelulares aclorofilados, microscópicos, que se produzem por divisão binária. Elas são células esféricas ou em forma de bastonetes curtos com tamanhos variados, alcançando às vezes micrômetros linearmente.

Desse modo, na maioria das espécies, a proteção da célula é feita por uma camada extremamente resistente, a parede celular, havendo imediatamente abaixo uma membrana citoplasmática que delimita um único compartimento contendo DNA, RNA, proteínas e pequenas moléculas.

Constata-se que as bactérias são pequenas e podem multiplicar-se com rapidez, simplesmente se dividindo por fissão binária.

Vaz (2001, p. 48), explica que:

Quando o alimento é farto, “a sobrevivência dos mais capazes” em geral significa a sobrevivência daqueles que se dividem mais rapidamente. Em condições adequadas, uma simples célula procariótica pode dividir-se a cada 20 minutos, dando origem a 5 bilhões de células ( número aproximadamente igual à população humana da terra) em pouco menos de 11 horas. À habilidade em dividir-se de maneira rápida possibilita populações de bactérias a se adaptar às mudanças de ambiente. Sob condições de laboratório, por exemplo, uma população de bactérias mantida em uma dorna evolui dentro de poucas semanas por mutações de seleção natural para utilização de novos tipos de açúcares como fonte de carbono e de energia.

Verifica-se ainda que na natureza, as bactérias vivem em uma enorme variedade de nichos ecológicos e mostram uma riqueza correspondente na sua composição bioquímica básica. Dois grupos de bactérias distantemente relacionados são reconhecidos:

a) As eubactérias, que são os tipos comuns encontrados na água, solo e organismos vivos maiores.

b) As arquibactérias, que são encontradas em ambientes realmente inóspitos, como os pântanos, fontes termais, fundo do oceano, salinas, vulcões, fonte ácidas, etc.

Existem espécies bacterianas que utilizam virtualmente qualquer tipo de moléculas orgânicas como alimento, incluindo açúcares, aminoácidos, gorduras, hidrocarbonetos, polipeptídeos e polissacarídeos.

Vaz (2001, pg. 45) afirma que conforme a literatura disponível, as bactérias podem ser classificadas, quanto a sua fórmula, em três grupos básicos:

a) Cocos – são células esféricas que quando agrupadas aos pares recebem o nome de diplococos. Quando o agrupamento constitui uma cadeia de cocos estes são denominados estreptococos. Cocos em grupos irregulares, lembrando cachos de uva recebem a designação de estafilococos;

b) Bacilos – são células cilíndricas, em forma de bastonetes, em geral se apresentam como células isoladas, porém, ocasionalmente, pode-se observar bacilos aos pares (diplobacilos) ou em cadeias (streptobacilos);

c) Espirilos – são células espiraladas e geralmente se apresentam como células isoladas.

Na verdade, a taxonomia bacteriana baseia-se em classificação, nomenclatura e identificação.

Desse modo, a classificação das bactérias é baseada em aspectos morfofuncionais, bioquímicos, fisiológicos e genéticos e pode ser realizada e demonstrada por diferentes sistemas, tais como: Chaves, Taxonomia Numérica, Classificações Filogenéticas e pelo Manual de Bergey de Bacteriologia Sistemática. (COUTO, 2003).

As principais categorias ou grupos dessas bactérias englobam: as eubactérias dotadas de parede celular, que podem ser Gram + ou -, as eubactérias que carecem de parede celular e as arquibactérias.

Dentro destas quatro categorias principais existem subdivisões referentes às mais diversas características, que conferem uma enorme variabilidade de micro-organismos.

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