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Programa Saúde da Família –...

Gravidez na adolescência

Considerado como um dos tipos de doença sexualmente transmissível mais comum no Brasil, o Papilomavírus Humano (HPV) é um vírus que pertence à família dos papovavírus e possuem uma dupla cadeia de DNA circular com aproximadamente 8 mil pares de bases.

O HPV, conhecido como causador de lesões na pele e mucosas das genitálias feminina e masculina, podem variar de grau sendo leves, moderadas e de grave intensidade, por isso podem causar tanto tumores benignos (verrugas cutâneas e mucosas, papilomas) como malignos, carcinomas cutâneos.

Atualmente, são conhecidos mais de 70 sorotipos do HPV, sendo que estes encontram-se divididos em 3 grupos de acordo com o potencial de oncogenicidade. O grupo dos sorotipos de alto risco oncogênico (16, 18, 31, 33…), quando associados a outros co-fatores, tem relação com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino.

Neste contexto, se faz necessário destacar o tipo de HPV, a carga viral e a detecção persistente do HPV, os quais são compreendidos como marcadores importantes para o risco de progressão para neoplasia invasiva.

Deve-se considerar que o fator de risco mais consistente para a infecção por HPV é o elevado número de parceiros sexuais. Vários estudos realizados em mulheres têm demonstrado fortes associações entre a aquisição de HPV genital e o número de parceiros sexuais durante a vida. Um curto espaço de tempo entre conhecer um parceiro e iniciar atividade sexual também aumenta o risco de infecção por HPV em mulheres. (DIAS, 1998).

É importante considerar que o principal meio de transmissão é a via sexual, mas não deve-se descartar a possibilidade de outros meios de transmissão através de objetos como toalhas, roupas íntimas, vasos sanitários ou banheiras.

Vale ressaltar que na maioria das vezes os homens não manifestam a doença. Mas mesmo assim, são transmissores do vírus. Quanto às mulheres, é importante que elas façam o exame de prevenção do câncer do colo, conhecido como “papanicolau” ou preventivo, regularmente.

A prevenção primária do câncer do colo uterino pode ser feita através do uso de preservativos durante as relações sexuais, evitando, assim, o contágio pelo HPV, que é um vírus que tem um importante papel no desenvolvimento deste câncer e de suas lesões precursoras.

Sendo assim, a prevenção secundária no Brasil dá-se através da realização do exame preventivo do câncer do colo útero (exame Papanicolau) sendo a principal estratégia utilizada para detecção da doença. Este método de rastreamento consiste em realizar o exame preventivo em mulheres sem sintomas da doença, com o intuito de identificar aquelas que possam apresentar a doença em fase inicial, quando o tratamento pode ser mais eficaz.

Características Clínicas e Epidemiológicas do HPV

O HPV (papilomavírus humano) é o agente causador da doença sexualmente transmissível mais comum no Brasil. O mesmo faz parte de uma grande família de vírus que provoca verrugas no corpo. Alguns membros dessa família têm uma predileção especial pela região genital. Sendo assim, o HPV é responsável pela doença conhecida como “crista de galo” ou condiloma acuminado, caracterizado por verrugas, que podem surgir no pênis, saco escrotal, em volta do ânus, na região externa da vagina, etc.

As lesões possuem vírus que podem ser transmitidos no momento de um contato mais íntimo. Camisinha é fundamental para reduzir o risco de transmissão, mas, como muitas vezes as lesões estão fora da área de cobertura do preservativo, a transmissão pode acontecer mesmo em um casal que se protege. Verruga na região genital precisa ser vista o mais rápido possível pelo médico.

Dentro da vagina, principalmente na região do colo do útero, o HPV pode provocar lesões mínimas, que não têm a forma de verrugas, mas que, se não forem tratadas, podem causar um grande problema. Toda mulher que tem vida sexual precisa ir ao ginecologista uma vez por ano para exames.

Se não houver tratamento, as alterações produzidas pelo vírus no local da infecção, depois de alguns anos, podem levar ao aparecimento de um câncer de colo de útero.

Conforme Azevedo (2003, p. 12):

Mesmo com a grande divulgação de informações sobre o HPV (o Papilomavírus humano), mais de sete mil brasileiras morrem por ano vítimas do câncer no colo do útero. No mundo, são mais de 230 mil mortes anualmente. O HPV é um vírus que pode ficar “adormecido” durante anos, instalado nas paredes do útero ou genitais sem provocar qualquer irritação, corrimento ou alterações nos tecidos. No entanto, quando “acorda” traz danos para a saúde da mulher, podendo provocar inclusive o câncer. O que pouco se fala é que, na fase em que o HPV está “adormecido”, o exame tradicional de diagnóstico que anualmente deve ser feito para a prevenção do câncer no colo do útero não consegue detectá-lo, já que só revela a presença do vírus a partir de sintomas. Para permitir uma ação médica preventiva, de fato, sanando esse “buraco” que fica entre contrair o vírus e aparecer os sintomas do HPV, foi criada a tecnologia da Captura Híbrida, que vem ganhando espaço nos consultórios médicos brasileiros, já que é considerado o que há de mais moderno e sensível para o diagnóstico do vírus HPV.

Nota-se que é imprescindível à realização de exames de rotina como preventivo, no caso das mulheres, para uma possível detecção inicial da patologia. Visto que a mesma pode ser assintomática e estar instalada na parede do útero sem causar qualquer anormalidade.

Conforme Rivoire (2001, p. 18), pode-se destacar em relação à incidência do HPV que:

Cerca de 10 a 20% da população sexualmente ativa está infectada pelo HPV, sendo diagnosticados por ano 317000 novos casos em todo o mundo. Em Portugal, o carcinoma do colo do útero em 1996-1998, apresentava uma taxa de incidência estimada de 17/100000, sendo a mais alta de toda a União Europeia. Apesar de tudo, a incidência e morte por Carcinoma Invasivo do colo do útero têm diminuído gradualmente desde a década de 60. No entanto, em Portugal esta diminuição só se iniciou 10 anos mais tarde (década de 70), provavelmente devido à dificuldade de implementação dos testes de rastreio no seio da população feminina. Em Portugal, estima-se em 1000 o número de  novos casos de carcinoma do colo do útero por ano. Os jovens representam o grupo com o maior número de infectados, chegando a taxas de 46% em mulheres de 20 a 30 anos. Estes valores baixam com a idade: 10% em mulheres com 40 anos e 5% em mulheres acima de 55 anos de idade. Em estágios iniciais, as doenças causadas pelo HPV podem ser tratadas com sucesso, impedindo maiores complicações no futuro.

Doença Clínica

O condiloma acuminado compreende múltiplas lesões granulares e de verrugas, entre estas a cor da pele, vermelha ou hiperpigmentada. As lesões maiores podem ser comparadas a uma couve-flor, e as menores podem ter a forma de pápula, placa ou podem ser filiformes. Nos homens destacam-se como lugares de preferência para surgimento das verrugas a glande, o frênulo, coroa e prepúcio, são também as áreas mais suscetíveis a micro lesões durante a relação sexual. Podem ocorrer lesões também no meato uretral e área perianal. Nos casos de lesões uretrais, os pacientes queixam-se de prurido, ardor, sangramento e obstrução. (GUIDI, 1997).

Doença Subclínica

As lesões subclínicas são mais freqüentes que as clínicas, podendo ser visualizadas na peniscopia após a aplicação de solução de ácido acético a 5% nas áreas suspeitas. Representada por lesões acetobrancas elevadas, com bordas irregulares, e superfície áspera, puntiforme ou em mosaico, são chamadas de condiloma latum. (FILHO, 1998).

É interessante destacar que nesta forma de infecção, o HPV produz áreas difusas de hiperplasia epitelial não papilífera em vez de um condiloma clássico. Apesar de haver grandes diferenças entre o condiloma e essa forma de infecção, ambos são caracterizados por proliferação da camada basal germinativa, desnaturação epitelial e alterações citológicas típicas.

De acordo com Freitas e Menke (1993, p. 188):

A diferença histológica mais marcante é o fato de o condiloma ter uma aparência papilar evidente, enquanto a doença subclínica é plana ou micropapilar. Nos homens, esta forma de infecção pode estar presente como epitélio acetobranco, mancha acetobranca e pápula acetobranca na peniscopia. Suspeita-se de uma infecção por HPV quando se observa uma lesão verrucosa ou lesões acetobrancas após a aplicação de solução de ácido acético a 5% e visualização microscópica com aumento. O ácido acético coagula e produz depósitos intracelulares de proteínas, que mostram lesões brancas ou elevadas.

Por fim, pode-se afirmar que através deste procedimento é possível padronizar a localização das áreas suspeitas e coletar uma  amostra para análise. Sendo indispensável à detecção o mais cedo possível, haja vista que esta é uma condição para o sucesso do tratamento.

Doença Latente

A infecção latente corresponde ao período de incubação do vírus, que pode se estender indefinidamente até a cura da lesão.

Neste sentido, as células queratinizadas infectadas são morfologicamente normais e mostram o DNA do vírus no núcleo das células basais infectadas. Neste tipo de infecção, o DNA do HPV é diagnosticado no trato genital feminino por técnicas moleculares; e não há evidências clínicas, citológicas, colposcópicas ou histológicas da infecção. (FILHO, 1998).

Conforme Gil (1998, p. 142):

Nesse tipo de infecção acredita-se que o DNA viral tenha a forma epissomal, aparentemente não funcional, e que se replica apenas uma vez em cada célula, o que significa que o número de cópias virais para se fazer o diagnóstico molecular por métodos antigos, como a hibridização in situ, pode ser menor do que o necessário. Como o vírus não é funcional nesse tipo de infecção, não há alterações citológicas devido à sua presença. Os fatores imunológicos provavelmente determinam esta condição.

Observa-se que apesar dos estudos realizados não se conhece o significado biológico dos vírus e o período em que podem ficar nesse estado. Além disso, também não está claro quantos casos desse tipo de infecção evoluem para outra forma.

Modo de Transmissão

O HPV é reconhecido e classificado como uma infecção sexualmente transmitida, além de existir várias evidências que corroboram para esta forma de transmissão. No entanto, os pesquisadores ainda não chegaram a uma conclusão sobre a possibilidade de contaminação através do contato com um parceiro infectado.

Sendo assim, alguns autores mencionaram um período de incubação de algumas semanas, mas esta informação foi documentada apenas para o estágio clínico da infecção, ou seja, condiloma. Não se sabe qual é o intervalo mínimo da contaminação até a lesão subclínica. Este fato gera dúvidas, que traduzem a curiosidade para identificar o parceiro que foi a fonte de contaminação. Como não se conhece o período de incubação, é possível que o vírus permaneça em estado latente, sem se manifestar por um longo período; assim, na prática clínica, é praticamente impossível estabelecer um tempo provável para contaminação. (KUMAR, COTRAN & ROBBINS, 1997).

Neste sentido, se faz necessário buscar a resposta através de outros meios como a presença de um único parceiro ou um contato sexual suspeito.

Alguns autores sugeriram que nem todo contato com HPV é capaz de determinar uma infecção. Como a infecção começa na camada epitelial basal, esses autores argumentam que pode ocorrer também em locais onde a camada está exposta, como na junção escamocolunar (JEC), ou após micro lesões durante a relação sexual.

Segundo Gross e Barrosso (1999, p. 150):

Esta teoria pode explicar por que geralmente não há lesões resultantes de outras formas de transmissão, a não ser aquela relacionada à relação sexual. Vários autores demonstraram a presença de HPV no líquido amniótico, na pele e na garganta de recém-nascidos, chegando a atingir uma taxa de 73%. E outros autores descreveram partículas de HPV em secreção vaginal, superfícies contaminadas, instrumental cirúrgico e fumaça de procedimentos eletrocirúrgicos ou a laser.

Verifica-se a importância de se realizar estudos científicos mais fundamentados em relação à transmissão do HPV, haja vista que é um assunto de suma importância para a população, além de ser bastante comum o seu contágio.

Referências:

GROSS, G. E.; BARROSSO, R. Infecção por papilomavírus Humano – Atlas Clínico de HPV. Porto Alegre: Artmed, 1999.

DIAS, Alves. Manual do câncer ginecológico. Rio de Janeiro: Revinter, 1998.

KUMAR, V.; COTRAN, R. S.; ROBBINS, S. L. Patologia Básica, traduzido por Claudia L. C. Araújo. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

FILHO, Morais. As lesões relacionadas a infecção no trato anogenital. Rio de janeiro: Revinter, 1998.

FREITAS, F.; MENKE, C. H.. Rotinas em ginecologia, 2° ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

GUIDI, H.G.C. Estudo do parceiro masculino de casais infectados pelo vírus do papiloma humano: aspectos epidemiológicos e clínicos, [tese]. Campinas: Unicamp; 1997.

RIVOIRE, W. et al. Bases biomoleculares da oncogênese cervical. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro: INCA, V.7, n.2, 2001.

AZEVEDO, Bruno M. V. et al. Classificação tumoral in vitro utilizando padrões de expressão gênica durante momentos iniciais da carcinogênese. RSBC – Revista da Sociedade Brasileira de Cancerologia, São Paulo: AMB, ano VI, n.22, 2° semestre, 2003.



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