Cuidados de enfermagem ao grande queimado

A queimadura é um dos traumas mais agressivos que pode atingir o ser humano. Sua importância decorre não só da freqüência com que ocorre, mas principalmente pela sua capacidade de provocar sequelas funcionais, estéticas e psicológicas, além da grande taxa de mortalidade que acarreta.

Como consequência, nos últimos anos o conhecimento médico e as técnicas cirúrgicas para tratamento de queimados evoluíram muito, permitindo um aumento significativo da sobrevida destes pacientes. O efeito imediato destes avanços foi o reconhecimento da crescente necessidade de abordagens da queimadura sob uma ótica multidisciplinar.

Assim, a qualidade do tratamento na fase aguda, os cuidados para limitar sequelas funcionais e estéticas e suporte psicológico se tornaram essenciais para a plena reintegração do queimado ao seu meio social. Junto a isso, evidenciou-se o englobamento da humanização na atuação da equipe de saúde na atenção ao paciente portador de grandes queimaduras já que este se encontra além de debilitado fisicamente, sensibilizado emocional e psicologicamente.

Conceito

Queimadura é a lesão resultante da ação do calor, como energia isolada ou associada à outra forma energética, sobre o revestimento cutâneo. (KNOBEL, 1998).

Queimadura é uma lesão causada por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos que agem no tecido de revestimento do corpo humano, podendo destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos e até atingir camadas mais profundas, como tecidos subcutâneos, músculos, tendões e ossos. (MENEZES e SILVA, 1988).

Segundo BRASIL, considera-se como grande queimado o paciente com queimaduras de 1º e 2º graus, com área corporal atingida maior do que 26%, ou queimaduras de 3º grau com mais de 10% da área corporal atingida, ou queimadura de períneo. Será igualmente considerado grande queimado o paciente que for vítima de queimadura de qualquer extensão que tenha associada à esta queimadura uma ou mais das seguintes situações: lesão inalatória, politrauma, trauma craniano, trauma elétrico, choque  insuficiência renal, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, distúrbios de hemostasia, embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio, quadros infecciosos graves decorrentes ou não da queimadura, síndrome compartimental e doenças consuptivas.

Epidemiologia

Segundo Filho,M.M.S. et al os acidentes por queimaduras ocupam o segundo lugar no mundo, perdendo somente para as fraturas. Embora o Ministério da Saúde não tenha um numero estatisticamente concreto estima-se variavelmente que no Brasil ocorram em torno de 1.000.000 de acidentes por ano, envolvendo queimaduras, sendo que 100.000 pacientes procurarão atendimento hospitalar e, destes, cerca de 2.500 pacientes irão falecer direta ou indiretamente de suas lesões. No Brasil, os dados estatísticos sobre as lesões por queimaduras são escassos, mas importantes para a implementação de programas de prevenção.

Fisiopatologia

As queimaduras são causadas por transferência de energia de uma fonte de calor para o corpo. O calor pode ser transferido por condução ou radiação eletromagnética. As queimaduras são categorizadas como térmicas (incluindo as queimaduras elétricas), por radiação ou por substâncias químicas. A destruição tecidual resulta da coagulação, desnaturação da proteína ou ionização do conteúdo celular. A pele e mucosa das vias aéreas superiores constituem os sítios da destruição tecidual. A ruptura da pele pode levar a complicações como perda aumentada de líquidos, infecção, hipotermia, cicatrização, imunidade comprometida e alterações na função, aparência e imagem corpórea, edema, hipovolemia, problemas respiratórios e dor, entre outras complicações.

A profundidade da lesão depende da temperatura do agente causador da queimadura e da duração do contato com o agente. Por exemplo, no caso de queimaduras por escaldadura em adultos, um segundo de contato com água quente a 68,9º C pode resultar em uma queimadura que destrói a epiderme e a derme, causando uma lesão de espessura plena (terceiro grau). Quinze segundos de exposição à água quente a 56,1º C resultam em uma lesão de espessura plena similar. As temperaturas abaixo de 43º C são toleradas por longos períodos sem lesão.

Classificação

Foram encontradas na literatura até cinco classificações, mas a maioria cita a seguinte divisão: etiologia, profundidade, extensão e gravidade. (Silva,R.M.A; Castilhos, A.P.L.).

De acordo com o agente etiológico, as queimaduras por agente físico podem ser: térmicas, provenientes de temperatura elevada (mais frequentes); elétricas, por corrente elétrica e raio; por radiação, por meio da exposição excessiva ao sol; radioativa, provocada por cobalto.

Segundo Lima.O.S. et  AL a profundidade das queimaduras,  podem ser de primeiro, segundo ou terceiro grau: As queimaduras de 1º grau (queimadura solar) são dolorosas, duram de 48 a 72 horas sem comprometimento hemodinâmico. Não justificam internamentos. As queimaduras de 2º grau podem ser superficiais ou profundas conforme atinjam apenas a epiderme e o terço superior da derme, evoluindo geralmente de forma benigna, com formação de bolhas dolorosas e resolução em torno de 14 dias. Quando acomete a parte profunda derme, embora haja preservação dos folículos pilosos e glândulas sudoríparas, gera uma expectativa de reepitelização que é prolongada tornando precário o resultado estético. Na queimadura de 3º grau, a pele é geralmente destruída (epiderme e derme), com danos profundos, levando a alteração hemodinâmica na dependência da Área Total de Superfície Corporal Queimada (ATSQ), necessitando tratamento com intervenção cirúrgica para aproximação das bordas das feridas ou de enxertia cutânea. Casos ocorrem em que a queimadura, além da derme e epiderme, atinge a fáscia, músculos,tendões, articulações, ossos, cavidades, são gravíssimas e podem receber denominação de 4º grau.

A classificação conforme a extensão significa a “porcentagem da área da superfície corporal queimada (SCQ)”. O método mais rápido para a determinação da área queimada é constituído pela regra dos nove, desenvolvido por Polaski & Tennison, o qual divide a superfície corporal em segmentos que equivalem a aproximadamente 9% do total. Então, cada segmento corresponde a um percentual, ou seja, o corpo é dividido em múltiplos de nove: (FERREIRA, 2003).

Lima.O.S. et  al expõe a regra dos nove da seguinte forma: cabeça e pescoço – 9%, tronco anterior – 18%, tronco posterior – 18%, braço direito – 9%, braço esquerdo – 9%, perna direita – 9%, perna esquerda – 9% e região do períneo – 1%, totalizando 100%. E, com relação as crianças, fica da seguinte maneira: cabeça – 18%, cada membro inferior – 13,5% e demais partes do corpo idem ao adulto..

Ainda segundo o mesmo autor, para que se considere um paciente como grande queimado deve-se observar os seguintes indicadores: os adultos devem ter mais de 55 anos e 10% da SCQ, conforme a regra dos nove; as crianças devem ter menos de 10 anos e a mesma percentagem de acordo com a mesma regra; as pessoas de idade entre 10 e 55 anos precisam apresentar 20% ou mais de SC lesionada.

Tratamento

Segundo Brunner & Suddarth o tratamento dos queimados é dividido em três fases, denominadas de reanimação, reparação ou aguda e reabilitação.

Na primeira fase, são verificadas as vias aéreas e coluna vertebral, respiração e ventilação, circulação com controle de hemorragia, exame neurológico e, por fim, deve-se despir totalmente o paciente, mantendo-se a temperatura. Num segundo momento é coletada a história e realizado exame físico do paciente, bem como detalhamento do acidente. Esses dados coletados são analisados para se identificar os diagnósticos de enfermagem, que são de suma importância para a suficiência do tratamento. É feita uma avaliação de acordo com os critérios já citados para encaminhamento ao centro de referência para queimados.

O tratamento da reposição volêmica, para Brunner & Suddarth, deve ser realizado ainda nesta fase para que se previna a instalação do choque, repondo os líquidos e eletrólitos perdidos. A terapia varia de acordo com o paciente, pois a posição hídrica é determinada pelo total de débito urinário e o índice de perfusão renal.

Na fase de reparação ou aguda, que começa das 48 às 72 horas após a lesão, a assistência é ministrada para a avaliação da continuidade e da manutenção dos sistemas respiratório e circulatório, equilíbrio hidroeletrolítico, funções gastrintestinais, além da prevenção de infecção, cuidado com a ferida

(curativos, debridamento e possíveis enxertos), controle da dor e suporte nutricional. Caso necessário, pode-se realizar a escaratomia, que segundo Morton “é feita uma incisão da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutâneo, permitindo a separação das bordas e sua descompressão”.

A fase de reabilitação começa ainda na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Corresponde à reabilitação física, como a dieta hiperproteica para melhorar a cicatrização e o posicionamento dos membros inferiores estendidos, evitando-se cicatrizes hipertróficas e contraturas articulares.

Outra questão é o suporte emocional, já que a queimadura gera alterações na auto-imagem, além de sentimentos como ansiedade, depressão e estresse pós-traumático.

Todas essas fases requerem uma assistência multidisciplinar, em especial do enfermeiro que acompanha o paciente desde a sua chegada ao hospital até a sua alta ou dando continuidade do atendimento em domicílio. O mesmo deve atentar para uma assistência de qualidade, para tanto, seguir as etapas do processo de enfermagem é de fundamental importância.

Sistematização da Assistência de Enfermagem

A equipe de enfermagem, principalmente o enfermeiro, deve possuir um pensamento crítico que promova a decisão clínica e ajude a identificar as necessidades do paciente e quais as melhores medidas a serem tomadas para atendê-las. Aplica, assim, uma das etapas do processo de enfermagem que se divide em, conforme Brunner & Suddarth, “histórico, diagnósticos de enfermagem, planejamento, implementação e evolução”.

Em relação ao paciente considerado grande queimado coletam-se dados sobre sua história, faz-se o exame físico e ainda recolhe-se informações sobre como ocorreu a queimadura, depois os dados são analisados.

A segunda etapa do processo é o diagnóstico de enfermagem, para Potter, os diagnósticos de enfermagem têm como propósito, “interpretar os dados de avaliação e então identificar os problemas de saúde que envolvam o paciente, a família e outros indivíduos de relevância”. Brunner & Suddarth informam que os diagnósticos de enfermagem mais comuns estão compilados e categorizados pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), que é atualizada bianualmente. Esses diagnósticos de enfermagem não são diagnósticos ou tratamentos médicos, ou ainda exames de diagnósticos, não compõem a terapia médica.

Após a análise e interpretação dos dados, foram identificados alguns diagnósticos de enfermagem, segundo a NANDA:

• Troca gasosa prejudicada;
• Padrão respiratório ineficaz;
• Perfusão tecidual periférica prejudicada;
• Volume de líquidos deficiente;
• Risco de infecção;
• Integridade cutânea prejudicada;
• Hipotermia;
• Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais;
• Eliminação urinária prejudicada;
• Mobilidade física prejudicada;
• Dor;
• Enfrentamento individual ineficaz;
• Ansiedade;
• Intolerância à atividade;
• Distúrbio da imagem corporal;
• Déficit de conhecimento sobre o cuidado domiciliar e necessidades de acompanhamento pós-alta.

De acordo com os diagnósticos de enfermagem citados, verificam-se algumas prescrições de enfermagem correlacionadas:

• Fornecer oxigênio umedecido, monitorar rigorosamente o paciente em ventilação mecânica;
• Observar queimaduras do tórax;
• Manter as extremidades aquecidas;
• Monitorar o débito urinário pelo menos a cada hora e pesar o paciente diariamente;
• Usar a assepsia em todos os aspectos do cuidado com o paciente, inspecionar a ferida para sinais de infecção, drenagem purulenta ou coloração, monitorar a contagem de leucócitos, resultado de cultura e sensibilidade;
• Limpar as feridas diariamente, realizar o curativo da ferida de acordo com a prescrição, evitar a pressão, infecção e mobilização dos enxertos de pele;
• Avaliar com frequência a temperatura corporal central, fornecer ambiente aquecido por meio de cobertores térmicos;
• Oferecer dieta hiperproteica, incluindo os alimentos de preferência do paciente, monitorar a contagem de calorias e o peso diário;
• Posicionar a sonda e a bolsa de drenagem de modo que propiciem um fluxo desimpedido de urina;
• Posicionar o paciente cuidadosamente, a fim de evitar posições flexionadas na áreas queimadas, implementar exercícios de amplitude de movimentos várias vezes ao dia;
• Oferecer analgésico aproximadamente 20 minutos antes do processo doloroso, fornecer tranquilidade e apoio emocional;
• Usar a abordagem multidisciplinar para promover a mobilidade e a independência;
• Explicar todos os procedimentos ao paciente e a sua família, em termos claros e simples, individualizar as respostas para o nível de enfrentamento do paciente e sua família;
• Incorporar os exercícios de fisioterapia ao cuidado do paciente, para impedir a atrofia muscular e manter a mobilidade necessária para as atividades diárias;
• Encaminhar o paciente para terapia de grupo;
• Avaliar a prontidão do paciente e da família em aprender.

Na sequência, é realizado o planejamento em que “os objetivos da assistência são determinados, prioridades são estabelecidas, resultados da assistência são projetados e um plano de assistência é escrito”. Verificam-se quais os procedimentos que melhor se adequem ao estado do paciente queimado. A implementação tem como objetivo a execução do plano de cuidados por meio das intervenções de enfermagem, que devem ser contínuas e interagir com outros componentes.

A etapa final corresponde à evolução, que, segundo Brunner & Suddarth, é a “determinação das respostas do paciente às prescrições de enfermagem e a extensão em que os resultados foram alcançados.” O paciente está respondendo positivamente a assistência prestada?

Humanização no cuidado do PAciente em UTQ

Humanizar é cuidar do paciente de forma holística, englobando também a família, respeitando os seus valores, culturas e preocupações de cada indivíduo. A internação em Unidade de Tratamento de Queimados – UTQ traz alterações principalmente psicológicas por causa da aparência e cicatrizes que nem sempre com cirurgia reparadora se desfazem. Os profissionais de enfermagem devem ser preparados para atuar junto ao paciente e sua família, para diminuir os efeitos e dos transtornos da longa internação em UTQ.

Segundo Cintra, (2000), a proposta de humanização do cuidado vem em busca do resgata dos valores humanistas, amor, toque, conversa, respeito e da preocupação com o outro. Um aspecto a destacar é a forma com que o cuidado é desenvolvido na prática, totalmente com ênfase nas técnicas, ou seja, nas intervenções de Enfermagem, que em ultima análise, depende de uma prescrição médica. Dessa forma, o objetivo da Enfermagem não está centrado no cuidado ao paciente, mas na maneira de ser executada a tarefa.

Conclusão

A assistência de Enfermagem ao grande queimado é complexa e constitui determinante fundamental no êxito do tratamento, contribuindo decisivamente para a redução da morbidade e da mortalidade.

A equipe de enfermagem deve estar preparada para quaisquer intercorrências junto ao paciente, para isto, esta deve ser portadora de um conhecimento global do processo fisiopatológico e da terapêutica a ser ministrada ao paciente queimado, uma vez que condutas inadequadas na assistência de enfermagem podem provocar sequelas físicas e psicológicas irreversíveis ao doente.

A importância do Enfermeiro estar habilitado a prestar atendimento de forma correta e humanizada às vítimas de queimaduras, é essencial para o prognóstico do paciente a curto e longo prazo.

Referências

BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 1.274, de 21 de novembro de 2000. Disponível em: www.saude.gov.br. Acesso em: setembro de 2010.

BRUNNER, Lílian Sholtis e SUDDARTH, Doris Smith.Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 10. ed. 4 vol. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

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CINTRA, Eliane Araújo, et al. Assistência de enfermagem ao paciente crítico. São Paulo: Atheneu, 2000.

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Filho,M.M.S. et al Assistência de enfermagem ao paciente considerado grande queimado.  Disponivel em: http://www.webartigos.com/articles/ Assistencia-de-Enfermagem-ao-Paciente-Considerado-Grande-Queimado/. Acesso em: setembro de 2010.

Knobel, Elias. Condutas no paciente grave. 2 ed. Vol 2. São Paulo: Atheneu, 1998.
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Silva, R.M.A; Castilhos, A.P.L. A identificação de diagnósticos de enfermagem em paciente considerado grande queimado: um facilitador para implementação das ações de enfermagem.Rio de Janeiro-RJ, 2010