Complicações e intercorrências do parto normal

Principais complicações e intercorrências do parto por via vaginal, e correlação dos aspectos clínicos com a anatomia da pelve, do períneo e a função dessas estruturas.

O parto também chamado nascimento, é a saída do feto do útero materno, sendo um momento vivido com muita ansiedade, com isso a gestante deve ter um acompanhamento pré-natal adequado, e informada e preparada para o trabalho de parto e o parto em si.

Muitas são as vantagens que fazem com que algumas mulheres optem junto com seu obstetra por parto normal. Segundo Seleri permite à natureza seguir seu rumo, deixando o bebê nascer no tempo certo, a maioria das mulheres pode ter sem contraindicações, favorece a expulsão dos líquidos pulmonares do bebê, havendo menos risco de desconforto pulmonar após o parto, o parto normal sangra menos, tem menos risco de infecção, em geral a mulher tem uma melhor recuperação, e entre outras.

Porém algumas observações devem ser avaliadas com atenção: Para mulheres que não fazem atividade física freqüente e têm uma fragilidade dos músculos do períneo, há maior risco de apresentarem prolapsos vaginais em idade mais avançada, ou seja, bexiga caída ou útero caído, esses problemas podem ser corrigidos com cirurgia. Para evitar roturas nos músculos do períneo, o obstetra realiza a episiotomia no momento do parto, principalmente na primeira gravidez, que é um corte ao lado da vagina para ampliar a saída do bebê, depois de bem suturado, os pontos caem sozinhos e nem aparecem. A bacia (pelve) da gestante deve ser avaliada pelo médico, bem como o peso do bebê próximo do parto. Há bacias pequenas demais e bebês grandes demais para nascerem por parto normal. (Seleri. R. F.)

No parto normal, por mais que se tenha cuidado na prevenção da ruptura perineal, esta vai acontecer em maior ou menor grau, e, no futuro, essa paciente vai apresentar distopia (anormalidade) de bexiga, ou de útero, ou de reto, ou associações entre bexiga, útero e reto, principalmente nas multíparas (Lima, 2008)

Segundo Miranda (2000), a pelve é um anel ósseo formado pelo sacro e cóccix, posteriormente, e pelos dois ossos ilíacos formados pela fusão do: Ílio (situado posterior e lateralmente); Ísquio (porção postero-inferior); Púbis (porção ântero-inferior).

A função da bacia pélvica é de oferecer suporte e proteção aos órgãos intrapélvicos e transmitir as forças verticais da cabeça, braços e tronco às extremidades inferiores. Os movimentos realizados pela Pelve auxiliam e ampliam os movimentos do quadril e da coluna lombar. Através de contrações isométricas, os músculos intrapélvicos têm como função o controle esfincteriano anal, uretral e vaginal. (Almeida. C. R. e Higino. N. O. F. )

O assoalho pélvico (ou períneo, como é conhecido) é o conjunto de músculos, ligamentos e fáscias, que fecha a pelve e é perfurado por três orifícios: a uretra, a vagina e o ânus. Seu papel é o de sustentar vísceras pélvicas e abdominais, manter a função urinária e fecal, além de participar da função sexual e permitir a passagem do bebê na hora do parto. Durante a gestação essa musculatura é bastante exigida, uma vez que necessita manter o útero gravídico, ou seja, o útero e o bebê em constante crescimento.

O períneo é um conjunto de partes moles que fecham inferiormente a pelve óssea. Ele é composto pelo diafragma pélvico e o diafragma urogenital. Eles têm como função o controle da micção, da defecação, da nidação, dos esfíncteres vesicais e anais durante tosse e espirro além de sustentar as vísceras intrapélvicas. (Almeida. C. R. e Higino. N. O. F. )

O períneo pode vir a enfraquecer durante o período gestacional pela sobrecarga de vários meses do peso formado pelo bebê e placenta, levando a deficiência funcional. No parto vaginal as fibras musculares são distendidas fazendo com que os músculos perineais percam sua integridade.

Com a evolução da gravidez, a bexiga desloca-se, sendo comprimida pelo útero gravídico e o assoalho pélvico sofre uma sobrecarga e sua força muscular diminui, devido às alterações hormonais e biomecânicas normais da gestação. Essa situação, juntamente com outros fatores como presença de constipação intestinal crônica (comum nas mulheres), má postura, ganho excessivo de peso e hábitos urinários inadequados (como “segurar” a vontade de urinar por muito tempo), podem levar a gestante à incontinência urinária.

A incontinência urinária é a perda involuntária de urina, podendo ocorrer em 17 a 67% das gestantes, dependendo do período da gestação, podendo inicialmente se manifestar com desejo súbito e incontrolável de urinar, acompanhado de freqüentes idas ao banheiro, seja durante o dia ou à noite. É uma condição desagradável e constrangedora que causa nas gestantes o desejo de retomar o estado pré-gravídico o mais breve possível, visto que muitas delas entendem a incontinência como uma condição natural da gestação e que logo após o parto voltará ao normal.

No momento do parto, para que a cabeça do bebê alcance a superfície pélvica, o assoalho pélvico e outras estruturas como a vagina, bexiga e uretra sofrem estiramentos, alongamentos, compressões e dilatações, formando então o canal de parto. São essas alterações das estruturas pélvicas à frente do feto que podem causar danos à inervação dos músculos pélvicos superficiais durante o parto, aumentando o risco de uma incontinência urinária e disfunções do assoalho pélvico pós-parto. (Olah. R.S.S.)

As complicações abaixo são relatadas por: Ziegel e Cranley:

Trabalho de parto prolongado ou retido

Muitos problemas surgem quando o trabalho de parto é prolongado. A incidência de morbidez e mortalidade perinatais aumenta. A mãe fica vulnerável a infecção intra-uterina e a hemorragia pós-parto.
O trabalho de parto pode ser prolongado ou retido em qualquer das fases de dilatação cervical ou no padrão de descida fetal. Podem ser definidos seis padrões específicos de trabalho de parto disfuncional. Cada padrão é uma entidade independente, que pode aparecer individualmente ou em combinação com qualquer dos outros padrões em um dado trabalho de parto.

Fase latente prolongada de dilatação cervical

Ordinariamente a fase latente de dilatação cervical é considerada prolongada quando excede 20 horas na primigesta e 14 horas na multigesta. Uma fase latente prolongada tem sido chamada com freqüência de trabalho de parto disfuncional. A fase de aceleração também pode ser prolongada e pode ser considerada juntamente com uma fase latente longa, visto que freqüentemente têm os mesmos fatores causais.
Entre as causas de uma fase inicial prolongada de trabalho de parto estão o falto trabalho de parto, uma cérvix grossa e longa que não está preparada para o apagamento e o afinamento, que geralmente precede o inicio do trabalho de parto e assim tem que ser realizado durante a fase latente, uma disfunção das contrações uterinas e a sedação excessiva no inicio do trabalho de parto.
Quando as fases latentes ou de aceleração se prolongam, a paciente se cansa antes de começar o trabalho de parto ativo. Um período de repouso para a paciente exausta, assim como para a musculatura uterina, é, com freqüência benéfica.

Fase ativa prolongada de dilatação cervical

A fase ativa da dilatação cervical é considerada prolongada se a dilatação cervical durante a fase de inclinação máxima não progredir 1,2 cm ou mais por hora em uma primigesta ou 1,5 cm ou mais por hora em uma multigesta.

Descida prolongada de parte que se apresenta

A fase de descida do trabalho de parto, que atinge sua inclinação máxima no final do primeiro estágio desse trabalho (concomitantemente com a fase de desaceleração da dilatação cervical), está prolongada quando a inclinação de descida não progride pelo menos 1 cm por hora em primigestas e 2 cm por hora em multigesta.

Discussão da fase ativa prolongada e da descida prolongada

A fase ativa prolongada de dilatação e a descida prolongada são aqui consideradas juntas devido a certas semelhanças. Frequentemente a causa é desconhecida, embora se encontre desproporção cefalopélvica em 28% dos casos. Algumas vezes a má posição do feto, a sedação excessiva da mãe e a prévia anestesia de condução retardam o trabalho de parto.
A fim de determinar a possível causa de uma fase ativa de dilatação cervical longa ou uma fase prolongada de descida e o tratamento apropriado, a pelve materna e a posição do bebê são reexaminadas.
Líquidos intravenosos são usados durante um trabalho de parto prolongado para prevenir a desidratação, proporcionar glicose e manter um bom balanço eletrolítico. Raramente a sedação e a analgesia inibem o progresso normal da fase ativa de dilatação como ocorre frequentemente na fase latente, porém, com um progresso anormalmente lento, a sedação pode diminuir o avanço ainda mais. Algumas vezes, durante o decurso de um longo trabalho de parto, uma amniotomia pode ser feita com a antecipação das contrações propícias. Uma amniotomia deve ser considerada cuidadosamente, visto que pode não ser útil e pode levar a complicações devidas a uma ruptura prematura das membranas.
O risco para a mãe e para o feto quanto ao parto após uma fase ativa de dilatação prolongada ou uma descida prolongada da parte que se apresenta não aumenta significativamente se a conduta é conservadora, se o trabalho de parto continua a progredir ou se o parto é espontâneo ou por fórceps abaixo. Já o parto por fórceps difícil aumenta consideravelmente o risco para o feto. No entanto, o trabalho de parto prolongado aumenta o risco de infecção para a mãe e o feto.

Fase de desaceleração da dilatação prolongada

A fase de desaceleração da dilatação esta prolongada quando excede 3 horas em uma primigesta e 1 hora em uma multigesta. Embora a fase de desaceleração seja uma parte do padrão de dilatação cervical, um prolongamento dessa fase se acha intimamente relacionado com a descida anormal da parte que se apresenta através da pelve. É um padrão de interrupção.

Parada secundária da dilatação

Uma parada na dilatação durante a fase de inclinação máxima é diagnosticada pela documentação de que não existe progresso na dilatação cervical por um período igual ou superior a 2 horas.

Parada da descida

A parada da descida é diagnosticada quando existe uma interrupção no padrão de descida, geralmente no segundo estágio, pelo menos por 1 hora.

Discussão de desaceleração prolongada, para secundaria e parada da descida

Deve-se suspeitar de uma desproporção cefalopélvica em caso de desaceleração prolongada, de parada secundária e de parada da descida. Um padrão de parada é frequentemente o primeiro sinal da desproporção e constitui um aviso. Outros fatores associados à parada são as más posições fetais, a sedação excessiva e a anestesia de condução, em conjunção com outros fatores inibitórios. A avaliação da desproporção cefalopélvica e da posição fetal é fundamental em qualquer momento em que se desenvolva um padrão característico de parada.
O risco para o feto aumenta consideravelmente com padrões de parada, e dessa forma requer diagnóstico precoce e conduta cuidadosa.

De parto e parto precipitados

Ao contrário de um trabalho de parto prolongado, um trabalho de parto intenso, anormalmente rápido, no qual a dilatação cervical ocorre rapidamente e a descida da parte que se apresenta é rápida, é denominado um trabalho de parto precipitado. Deve ser diferenciado de “parto precipitado”, que geralmente se refere a parto rápido sobre um campo despreparado e não estéril.
Em um trabalho de parto precipitado as contrações uterinas são incomumente fortes e frequentes, e além disso pode haver pequena resistência das partes moles maternas. As contrações uterinas levam a cérvix a se dilatar muito rapidamente e também empurram o feto através do canal de parto muito rapidamente. Com frequência os músculos abdominais também se contraem de maneira muito forte e dessa forma pro¬movem um parto rápido.
O trabalho de parto precipitado foi definido como aquele com 2 a 4 horas de duração. A taxa de dilatação cervical na fase ativa é maior que 5 cm por hora em primigestas e maior que 10 cm por hora em multigestas.

Complicações do trabalho de parto

Operações Obstétricas

O trabalho de parto precipitado pode ser prejudicial tanto para a mãe como para o feto. O trauma para ambos pode ser um problema sério e, devido às rápidas contrações uterinas, pode ocorrer hipoxia do feto.

No parto precipitado a cabeça do feto deve ser controlada e guiada no períneo para evitar dano traumático para a cabeça e o períneo materno. No entanto, não se deve fazer nenhuma tentativa para retardar o parto à força.

Ação Uterina Anormal

As contrações da musculatura uterina podem ser caracterizadas como hipotônicas ou hipertônicas.

Hipotonicidade

As contrações hipotônicas são curtas, irregulares, pouco frequentes e normalmente sem muito desconforto, com um ou mais dos seguintes aspectos em evidência: pressão intra-uterina inferior a 1.5 mmHg, duração menor que 40 segundos e mais de 3 minutos entre as contrações. As contrações podem ocorrer cada vez mais afastadas e tornarem-se muito irregulares. O útero é facilmente deprimido mesmo no acme de uma contração, e as contrações são ineficazes para promover o progresso do trabalho de parto.

As contrações hipotônicas são mais prováveis de ocorrer, na fase ativa de dilatação ou no segundo estágio, geralmente após o trabalho de parto ter progredido por pouco tempo; então o trabalho de parto é lentificado ou interrompido. As contrações hipotônicas podem ser uma proteção contra o trabalho de parto que continuaria com contrações fortes quando existe algum grau da desproporção cefalopélvica ou uma anormalidade da posição fetal. Outras causas de contrações hipotônicas são a superdistensão uterina e a persistência da posição OP da cabeça fetal até o final do trabalho de parto.

A avaliação da pelve, da posição fetal e da relação da cabeça do feto com a pelve é feita quando se desenvolve trabalho de parto hipotônico, a fim de eliminar anormalidades. Caso nada seja encontrado, o trabalho de parto hipotônico é geralmente tratado com sucesso por estimulação das contrações com ocitocina, algumas vezes com intervalos de repouso.

Hipertonicidade

As contrações hipertônicas ocorrem frequentemente e são semelhantes a cólicas; são regulares, fortes e dolorosas, mas,  ineficientes na produção de outra coisa que não seja um progresso mínimo do trabalho de parto. Na disfunção hipertônica, a musculatura uterina geralmente mantém  um  tônus maior que o normal, mas as contrações são de má qualidade.

A duração das contrações varia de 50 segundos a 10 segundos ou até 70 segundos, sua intensidade varia de 20 a 40 mmHg e sua frequência varia de 2 a 3 a 5 minutos. As contrações são anormais em todos os sentidos. Clinicamente são mais dolorosas que a palpação do útero indicaria e podem levar rapidamente à exaustão materna. Provavelmente também levam a sofrimento fetal precoce, devido ao relaxamento inadequado entre as contrações.

As contrações hipertônicas ocorrem mais provavelmente na fase latente do trabalho de parto. Como no trabalho de parto hipotônico, as contrações hipertônicas podem se desenvolver na desproporção cefalopélvica ou na posição fetal anormal. É importante pesquisar esses problemas subjacentes.

Ocasionalmente as contrações uterinas hipertônicas não revertem ao normal após o repouso. A essa altura as contrações podem ser estimuladas com ocitocina na esperança de que se tomarão normais; no entanto, a droga deve sei administrada com maior cautela — em uma dose consideravelmente menor – que a normalmente usada na estimulação do trabalho de parto. A mãe deve ser observada cuidadosamente em busca de qualquer evidência de contrações tetânicas. O feto deve ser monitorizado assiduamente em busca de sinais de sofrimento.

Com qualquer tipo de contração uterina anormal, hipotônica ou hipertônica, uma cesariana será realizada se forem descobertas anormalidades no tamanho da pelve ou na posição fetal, ou se o trabalho de parto não se alterar e não progredir normalmente, ou caso se desenvolva sofrimento fetal.

Contrações tetânicas

Uma paciente apresenta uma contração tetânica do útero quando este permanece contraído continuamente, ao invés de relaxar a intervalos regulares. Essa condição em geral ocorre devido a superestimulação do útero com ocitócitos ou pode ser encontrada no trabalho de parto prolongado, devido a uma obstrução mecânica ao avanço do feto. Essas contrações são muito dolorosas. Existe perigo de asfixia do feto devido à interferência com a circulação placentária e da ruptura do útero. A ocitocina, se estiver sendo dada, deve ser prontamente suspensa. Um trabalho de parto obstruído é finalizado tão logo possa ser feito de maneira segura.

Anel de retração ou anel de bandl

Normalmente existe um anel de retração fisiológico entre os segmentos uterinos superior e inferior durante o trabalho de parto. Em um trabalho de parto obstruído, isto pode tornar-se mais pronunciado e, assim sendo, patológico. Um teor excessivo de afinamento do segmento uterino inferior se desenvolve; e o segmento superior se torna mais espesso e mais contraído que o normal. O anel de retração aumenta até atingir o nível do umbigo ou quase. Pode ser visto como uma depressão através do abdome. A mãe pode apresentar dor intensa acima da superfície pubiana. Existe um perigo considerável de ruptura uterina quando se desenvolve um anel de retração patológica. Uma cesariana é feita porque a obstrução não permite a descida do feto.

Ruptura uterina

Uma ruptura uterina consiste em uma ruptura da parede uterina em algum ponto que se afinou ou enfraqueceu e é incapaz de suportar o esforço do estiramento ulterior ou a força das contrações uterinas. É acompanhada por uma expulsão de todo o conteúdo uterino ou de parte dele para a cavidade abdominal. A ruptura espontânea de um útero normal é um acidente raro, e em geral só ocorre em trabalhos de parto obstruídos e com o uso inapropriado de ocitócitos. Um útero velho, multíparo, é mais propenso a romper que o de uma primigesta. Mesmo um trabalho de parto discretamente obstruído, possivelmente devido a um feto grande, pode ser sério em mulher que tenha tido muitas crianças. Ocorre algumas vezes uma ruptura uterina no local da cicatriz de uma cesariana prévia, devido a uma parede enfraquecida. Nos trabalhos de parto obstruídos, o segmento uterino inferior se torna cada vez mais fino à medida que as contrações puxam o anel de retração para mais alto. Finalmente o segmento inferior se torna tetânico, o anel de contração se torna muito proeminente e o pulso se acelera.

Um sinal habitual de ruptura é uma dor abdominal súbita e aguda durante uma contração, que a paciente descreve como sendo diferente de qualquer coisa sentida anteriormente e como se “alguma coisa tivesse penetrado” no seu interior. Na ruptura completa existe cessação imediata das dores do trabalho de parto, porque o útero roto não mais se contrai. Ocorre sangramento interno, e algumas vezes também através da vagina.

Uma ruptura uterina é um acidente grave. O feto em geral morre devido à separação placentária. A taxa de mortalidade materna é alta.  Diagnóstico precoce, tratamento imediato, transfusões sanguíneas e aplicação de antibióticos devem melhorar o prognóstico materno.

Posição occito-posterior

O trabalho de parto é geralmente prolongado quando o vértice se apresenta com o osso occipital na posição posterior da pelve, a posição occipito-posterior. Quando o occipital está na porção anterior da pelve materna, roda somente 45 graus para atingir a sínfise pubiana ao passo que a distância é de 135 graus na posição posterior. A rotação interna de uma posição occipito-posterior ocasionalmente ocor­re enquanto a cabeça está descendo, mas frequentemente não se da até o vértice atingir o assoalho pélvico. A distância maior de rotação prolonga o segundo estágio do trabalho de parto.

“Em alguns casos o occipital roda para uma posição poste­rior: de tal forma que repousa diretamente sobre o sacro ao invés de sob a sínfise pubiana. E a chamada posição occipito-posterior direta. Durante o parto nessa posição, a parte da cabeça próxima à grande fontanela se fixa sob a sínfise pubiana, e a cabeça se flete cada vez mais até o occipital escorregar através do períneo. Em muitos casos ocorre parto espontâneo, porém o segundo estágio pode-se prolongar. É feita uma episiotomia mais profunda que aquela feita para a posição occipito-anterior direta, pois um maior diâmetro da cabeça distende a vulva durante o parto.

Caso se dê tempo, frequentemente ocorre rotação completa da cabeça e parto espontâneo a partir de uma posição occipito-posterior. Se a rotação da cabeça é interrompida ou não progride, a rotação pode ser feita manualmente ou com auxílio de fórceps. Então o fórceps é empregado para liberar a ca­beça, que pode ser liberada em uma posição occipito-posterior direta ou pode ser rodada para uma posição occipito-anterior, permitindo que o parto se realize imediatamente.

Apresentação pélvica

A apresentação pélvica pode alterar o curso normal do trabalho de parto e complicar o parto. O trabalho de parto e o parto na apresentação pélvica são descritos mais adiante neste capítulo.

Apresentação da face

Na apresentação de face a cabeça está em extensão quando desce para a pelve, ao invés da posição habitual de flexão. Aqui o occipital aponta para as costas, e a face entra na pelve primeiro. O diagnóstico pela palpação é algumas é algumas vezes difícil, e um exame radiológico pode ser necessário para elucidá-lo. A pelvimetria radiológica é importante para avaliar o tamanho da pelve, uma influência comum no método de parto de parto. As apresentações de face são raras, mas a taxa de mortalidade perinatal aumenta nessa apresentação anormal.

O parto espontâneo não pode ocorrer a menos que o men­to rode anteriormente até repousar sob a sínfise pubiana. Essa rotação pode não ocorrer até tarde no trabalho de parto.

Apresentação transversa

Em uma apresentação transversa o eixo longitudinal do feto está em ângulo reto em relação ao eixo longitudinal da mãe, e um ombro está em geral sobre a entrada pélvica. Isto é chamado de apresentação de espáduas . O parto nessa posição é impossível, a menos que o feto seja muito pequeno. Se o trabalho de parto progride com o feto em apresentação transversa, o ombro geralmente está entalado na pelve e o braço frequentemente prolapsa para a vagina. Se as contrações uterinas fortes continuam, pode ocorrer um adelgaçamento e até uma ruptura do segmento uterino inferior. Felizmente uma apresentação transversa ocorre somente em uma pequena porcentagem de todos os casos.

Uma apresentação transversa está frequentemente associada com placenta prévia. Essa complicação determinará a hora em que se realizará a cesariana.

Tamanho exagerado do feto

A relação entre o tamanho do feto e o da pelve é um fator determinante da diferença entre um parto fácil e um difícil. Uma ligeira desproporção pode retardar o progresso, e uma desproporção maior torna o parto por via baixa difícil ou impossível. A cabeça do feto tem que se acomodar sempre à pelve materna. Se existe um certo grau de desproporção cefalopélvica, pode ser necessário considerável moldagem da cabeça, e isso pode prolongar o trabalho de parto.

Quando um feto se desenvolve exageradamente, a probabilidade de um trabalho de parto difícil ou prolongado aumenta. Não somente sua cabeça é maior, como também menos moldável que a de um feto de tamanho médio.

Prolapso do cordão umbilical

O cordão umbilical pode cair para o canal cervical ao lado da parte que se apresenta (prolapso oculto) ou, através da cérvix, cair para a vagina; ocasionalmente pode piojetarse da vagina. Essa complicação pode ocorrer quando a parte que se apresenta do feto não se ajusta firmemente à entrada pélvica. Ocorre mais frequentemente quando as membranas se rompem no período em que a parte que se apresenta ainda está acima do estreito superior da bacia ou em apresentações anormais, como a de podálica.

O prolapso do cordão põe em risco a vida do feto por interferir em circulação

Quando houver prolapso de cordão, o feto deve ser liberado o mais rapidamente possível. O tempo é muito importante. Se a cérvix já está completamente dilatada, o parto imediato por via vaginal pode ser possível. Se a cérvix não está completamente dilatada, ou se o parto vaginal poderia ser atrasado devido à possibilidade de alguma desproporção, uma cesariana é realizada tão rapidamente quanto possível.

Distocia causada por estreitamento pélvico

O encurtamento de um ou mais diâmetros pélvicos, ou variações na forma de uma pelve de tamanho normal, altera em algum grau o mecanismo normal do trabalho de parto. O trabalho de parto pode então ser prolongado no primeiro estágio pela lenta dilatação cervical e no segundo estágio pelo maior tempo necessário ao modelamento da cabeça do feto, ou o parto vaginal pode ser impossível. O tamanho e a moldabilidade da cabeça do feto podem determinar se o parto através de uma pelve com algum grau de estreitamento é possível.

Os estreitamentos pélvicos são habitualmente classificados em 4 grupos: estreitamento do estreito inferior, estreitamento do estreito médio, estreitamento do estreito superior e combinações de estreitamentos dos estreitos inferior, médio e superior. Quando a cabeça passa através do canal de parto, pode ser interrompida em qualquer uma das divisões da pelve.

Estreitamento do estreito superior

Se o estreitamento do estreito superior é pronunciado, uma cesariana é planejada antecipadamente. Se o estreitamento é suave ou limítrofe, a decisão pode repousar na relação do tamanho da cabeça com o tamanho da pelve na hora do trabalho de parto.

A insinuação da cabeça é uma evidência de que o estreito superior é largo o suficiente para acomodá-la. Antes do encaixe, a evidencia de desproporção pode algumas vezes ser determinada segurando a cabeça do feto através da parede abdominal, pressionando-a em direção ao estreito superior e verificando o rebordo cefálico sobre a sinfise pubiana.

A insinuação pode-se dar após o trabalho de parto estar bem estabelecido. Se o trabalho de parto não progride satisfatoriamente com a insinuação da cabeça, durante algumas horas de contrações razoavelmente fortes de cerca de 50 mmHg de pressão intra-uterina e de 50 segundos de duração ocorrendo aproximadamente a cada 3 minutos, uma cesariana é feita.

Estreitamento do estreito médio

A distocia do estreito médio geralmente prolonga o trabalho de parto

As contrações uterinas devem empurrar a cabeça fetal através de uma área que está mais estreita que o normal, e isso toma tempo. Após o diâmetro biparietal ter passado o estreito médio e a cabeça estar no períneo, o parto pode progredir rápida e espontaneamente, ou o fórceps pode ser empregado para completá-lo. Os estreitamentos do estreito médio podem provocar uma parada transversa da cabeça.

Quando o estreito inferior está estreitado, o arco púbico também está

A cabeça do feto se adapta inteiramente ao arco púbico, e não pode emergir do canal de parto diretamente sob a sínfise pubiana. A cabeça deve ocupar mais da parte, posterior do estreito inferior (o triângulo posterior) quando emerge do canal de parto. O grau de distocia causada por um estreito inferior estreitado depende do diâmetro sagital posterior, assim como da medida intertuberositária. Quando ambas as medidas estão diminuídas, é mais provável ocorrer disiocia.

A distocia de estreito inferior aumenta a necessidade de partos a fórceps

Uma vez que o occipital não pode emergir diretamente sob a sínfise pubiana, o períneo é consequentemente mais distendido que no parto através de um estreito inferior de tamanho normal. Uma episiotomia profunda é geralmente necessária para facilitar o parto e pode ser feita em uma direção mediolateral para evitar a laceração através do esfíncter anal.

Referências:

ALMEIDA. C. R. e Higino. N. O. F. Fisioterapia nas disfunções da pelve Disponível em: http://www.nead.unama.br/site/bibdigital/pdf/. Acesso em maio de 2009.

LIMA. J.I., Parto Cesaria x parto normal. 2008. Disponível em: http://revistatpm.uol.com.br/exclusivas/parto-cesarea-x-parto-normal Acesso em maio de 2009.

MIRANDA, E. Bases da Anatomia e Cinesiologia. 2a ed. Rio de Janeiro: Sprint, 2000

OLAH. R.S.S. O assoalho pélvico no pré-parto, parto e pós-parto. Disponível em: http://www.bemgerar.com/docs/assoalhopelvico.pdf. Acesso em maio de 2009.

SELERI. R. F. Parto Normal ou Parto Cesáreo? – 2008. Disponível em: http://www.alobebe.com.br/site/alodr/reportagem.asp. Acesso em maio de 2009.

ZIEGEL, E. E. e CHANLEY, M. S.  Enfermagem obstétrica  8ª Ed. 1985.