Barodontalgia em voo e diagnóstico diferencial de dor odontogênica

Durante o voo os pilotos são responsáveis pelas vidas dos membros da tripulação e passageiros, para conclusão do voo, e para a manutenção do avião em boas condições. A incapacitação súbita pode comprometer segurança do voo, assim, o estado de saúde do indivíduo importante no preparo profissional da tripulação^1,32.

Uma situação desconfortável que pode acometer os aeronavegantes durante o voo é a Barodontalgia, que é uma dor aguda causada pela diferença de pressão atmosférica no dente que pode levar a vertigem, incapacitação, e finalização prematura do voo.

Os primeiros casos de barodontalgia datam de 1923, mas foi na Segunda Guerra Mundial, com ouso do avião subsônico, que a incidência se torna mais expressiva. Os pilotos espanhóis da chamada “Esquadrilha Azul”, foram os primeiros a relatar uma dor aguda nos dentes, que perdurava por alguns segundos diminuindo gradualmente até desaparecer após o pouso da aeronave. Diversas causas foram relatadas como responsáveis por estes episódios, dentre elas condições pulpares edentes retidos^4,5.

Após a Segunda Guerra Mundial a Marinha Americana testou 12.000 de seus pilotos quanto às consequências das diferenças de pressão no organismo e observaram o surgimento de barodontalgia entre 1.500 e 3.500 metros de altura^11,32.

A classificação atual de Barodontalgia relaciona a polpa dentária (vital ou não), condições periapicais e sintomas^6,12 (Tabela 1). A natureza da dor depende da patologia relacionada, e geralmente cessa quando o paciente retorna ao nível do solo, mas pode perdurar por algum tempo se causados por doença periodontal ou barotrauma facial^31,32.

A barodontalgia se manifesta por conta da expansão do ar existente em cavidades dentárias,devido à diferença de pressão atmosférica que ocorre durante a decolagem e pouso de aeronaves6,7,12,13,30.

Barodontalgia é um sintoma e não uma condição patológica, na maioria dos casos, é a exacerbação da condição oral subclínica pre-existente³. As patologias orais têm sido relatadas como fontes de barodontalgia: cárie dentária, restaurações mal adaptadas, pulpite, necrose pulpar, periodontiteapical, bolsas periodontais, dentes retidos, fratura radicular, e cistos residuais^12,13,30,32.

As fraturas verticais da raiz são geralmente observadas em dentes submetidos ao tratamento endodôntico prévio. Alterações na pressão atmosférica podem causar dor devido à elevada pressão dentro da fratura vertical da raiz induzida pela bolsa periodontal e/ ou lesão óssea. A barodontalgia em casos de dentes retidos, se deve à elevação pressão no saco pericoronário no momento da decolagem do avião^9,10,12,27. A Tabela 2 reúne as condições mais comuns de barodontalgia durante voo de alta altitude.

Geralmente, a dor gerada na subida da aeronave está relacionada com doenças de polpa vital,e dor na descida à necrose pulpar ou barotrauma facial. Rauch²⁰ (1985) considera que dor relacionada às lesões periapicais podem surgir durante o pouso e na decolagem do avião, porém se observa que a maioria dos casos de barodontalgia acontece na subida30.

O barotrauma facial, que é um trauma barométrico relacionado às cavidades faciais, inclui barotite média (barotrauma do ouvido médio), barotrauma otítico externo, e barossinusite (barotrauma sinusal). A barotite média é a inflamação traumática da área da orelha média pela diferença de pressão entre o ar na cavidade pós-tímpano e a atmosfera. A barotite externa é causada por lesão da mucosa de revestimento do canal auditivo externo e do tímpano. Barossinusite é a inflamação de um ou mais seios paranasais pela diferença depressão (geralmente negativa) entre o ar na cavidade nasal e a atmosfera circundante⁸.

A dor referida ao barotrauma facial pode manifestar-se ao paciente como dor de dente, e este deve ser incluído no diagnóstico diferencial. A Tabela 2 compara a dor pulpar e periapical (barodontalgia direta) e dor por barotite/barossinusite induzidas (indiretos)^3,8,23,32.

A maioria dos dados existentes quanto à barodontalgia foi proveniente do meio militar. Isto se deve ao fato dos pilotos civis sejam submetidos a manobras mais rápidas e situações menos extremas do que os militares, desta forma, Zadik³¹ (2009) considera que eles são menos vulneráveis a ocorrência de alterações bruscas de pressão atmosférica.

A pressurização das cabines de avião ajuda a reduzir a prevalência da barodontalgia, porém a pressão nas cabines dos aviões comerciais corresponde à pressão em altitudes de 5.000 a 10.000 pés, e a literatura relata que barodontalgia pode ocorrer em altitudes de 2.000 metros²³ ou 5.000 pés¹³.

A subida rápida em um helicóptero não pressurizado (4.000m/min) está relacionada com uma alteração circulatória aguda sistêmica brusca, e os mecanismos fisiológicos podem ter dificuldades em compensar, tal fato pode estar relacionado à ocorrência de barodontalgia¹⁹.

Apesar da evolução da Odontologia nos últimos 60 anos, pouco se encontra na literatura sobre a Barodontalgia, bem como no que se relaciona ao manejo de pacientes aeronavegantes. Desta forma, se justifica a realização de uma revisão e literatura referente a este assunto, ressaltando os fatores etiológicos, o diagnóstico diferencial, e o manejo de pacientes aeronavegantes, que por conta de sua atividade laboral pode experimentar a ocorrência deste fenômeno.

Tabela 1 – Classificação atual de barodontalgia em relação à causa e sintomas.

Tabela 2 – Características clínicas e condições de aparecimento das barodontalgias dentais e não-dentais relacionadas.

Discussão

A barodontalgia é um sintoma e não uma condição patológica^4,7,12,13,31. É geralmente um surto de uma doença sub-clínica existente na região oral-maxilo-facial causada por uma mudança na pressão atmosférica^12,13,26.

A literatura considera que grande parte dos episódios de barodontalgia se devem ao fato do indivíduo esquecer ser portador de uma condição que a propicie^7,13,16. Uma limitação adicional é a ausência de capacidade de diferenciar entre casos de dor induzidos pelas condições de voo e os casos de dor de dentária que por ventura possa ter ocorrido durante o voo que poderiam ocorrer mesmo em terra.

Na década de 1940, os incidentes mais comuns de barodontalgia ocorreram durante simulações em câmara alta altitude, tais ocorrências estavam relacionadas a à exposição da polpa dentária, aos dentes restaurados recentemente, e doenças periapicais12.

Kollmann¹³ (1993) realizou experimentos com pilotos em câmara alta altitude, e observou que a causa mais comum de barodontalgia está relacionada a dentes com lesões de cárie profundas não tratadas sem exposição pulpar (36%), sendo seguidos pelas lesões de cárie com exposição do tecido pulpar vital (29%), e então por dentes com pulpite ou periodontite periapical (14%)⁷.

Atualmente, as patologias que podem ser associadas a episódios de barodontalgia são: cárie dentária, restaurações dentárias defeituosas, pulpite, necrose pulpar, periodontite periapical (cisto e granuloma), infecções periodontais, dentes impactados, cistos de retenção^{12,13,26,30,31,32}.

O tratamento restaurador dentário pode causar pulpite reversível, o que é conhecido como dor pós-operatória. Clinicamente, ao nível do solo, o paciente pode experimentar uma dor ligeira e transitória após a realização de procedimento restaurador^16,18. Após cerca de uma semana, cessa a inflamação aguda da polpa e, em alguns casos, segue-se inflamação crônica, quando se caracteriza a pulpite irreversível²⁵ que também pode ocorrer como resultado da invasão bacteriana à câmara pulpar por meio de uma lesão de cárie dental^{7,16,18,25,32}.

Ao nível do solo, pulpite irreversível é caracterizada por dor intensa e espontânea, e induzida por mudança de temperatura², tal condição pulpar é a patologia causal em 7,4% dos casos de barodontalgia^{16,18,25,29,31}.

A literatura descreve várias teorias para explicar o mecanismo da ocorrência da barodontalgia na polpa dentária inflamada (reversível ou irreversível): isquemia do tecido pulpar^7,9,12, aumento da pressão do gás existente na cavidade pulpar devido à expansão do ar pelo aumento da altitude^14,15,16,18.

Um fator a ser considerado é que ao contrário de outras partes do corpo, as paredes dos dentes são de tecido duro, logo o aumento da pressão dentro da cavidade pulpar pode resultar em isquemia, levar a ocorrência dor e necrose^2,9,12.

A literatura considera que a necrose pulpar, com ou sem periodontite periapical, é responsável por 18,5% dos casos de barodontalgia. É possível que a dor pulpar ou periapical devida a necrose pulpar seja induzida pelo aumento da pressão do ar no interior da lesão óssea quando o paciente em voo^31,32.

Outra situação a ser considerada são as restaurações desadaptadas, pois em casos de polpaviva as alterações barométricas podem forçar os fluidos para fora dos túbulos dentinários causando sensibilidade. Em casos de tratamento endodôntico incompleto ou polpa necrosada o ar passa para a cavidade pulpar pelo aumento de pressão, levando ao efisema periapical, e em casos de abscessos o conteúdo necrótico de dentro do canal pode extruir para os espaços peri-rradiculares causando dor e infecções ósseas^7,29,30,31.

A fratura vertical da raiz, e terceiros molares impactados podem também estar relacionados a episódios de barodontalgia. Alterações na pressão atmosférica podem causar dor devido à elevação da pressão do ar na linha de fratura e na bolsa periodontal e/ou lesão óssea. A barodontalgia em casos de dentes impactados é provavelmente devida à elevação da pressão intra-óssea^9,10,12,27.

Em trabalho retrospectivo realizado após a Segunda Guerra Mundial na Força Aérea americana, 114 indivíduos dos 1.176 (9,7%) aeronavegantes relataram pelo um ou mais episódios de barodontalgia em seus voos passados12.

Em outro estudo realizado com 11 pilotos militares, foi observada sensibilidade dentária ao frio, bem como dor contínua durante vôos durante a Segunda Guerra Mundial²⁸. O autor afirmou ainda, que a maior parte dos casos de barodontalgia envolveram pilotos de caça.

Gonzalez-Santiago et al.7 (2004) relataram 12 casos (2,4%) de barodontalgia em voo por 499 membros da tripulação da Força Aérea espanhola. Tal estudo apresenta dados divergentes aos encontrados por Zadik; Chapnick; Goldstein³⁰ (2007), no qual os autores relataram 8,2% de casos de barodontalgia nos participantes militares estudados. A população de tripulantes militares é vulnerável a ocorrência barodontalgia por patologias dentárias, além de pulpite tais trabalhadores podem experimentar a fratura dentária em alta altitude-odontocrexis³¹, e desgaste dentário^15,21 enfatizou a importância da manutenção da saúde dental das tripulações a fim de evitar intercorrências de origem dentária em voo devido a barodontalgia.

Rossi²⁴ (1995) recomenda suspensão da atividade de voo para aeronavegantes civis e militares até que o tratamento dentário necessário seja realizado. Contra-indica-se a realização de capeamento pulpar direto em aeronavegantes, pela possibilidade de penetração de ar na cavidade pulpar, ainda que tal fato não tenha evidencias científicas comprovadas, e recomenda o tratamento endodôntico radical em caso de suspeita de invasão à polpa radicular, com objetivo de evitara pulpite subaguda ou necrose pulpar silenciosa, por seu potencial quanto à variação de pressão barométrica.

Durante o tratamento restaurador em pacientes aeronavegantes, após a remoção do tecido cariado, o cirurgião-dentista deve examinar cuidadosamente o assoalho da cavidade e excluir a possibilidade exposição da cavidade pulpar. Faz-se pertinente a realização de proteção pulpar a base de hidróxido de cálcio antes da realização da restauração definitiva^23,31,32.

A literatura demonstra que o barotrauma facial pode mimetizar a barodontalgia, estimulado pela diferença de pressão, como barossinusite e barotite média¹². No estudo de Zadik; Chapnick; Goldstein³⁰ (2007), a barossinusite foi considerada causa não odontogênica de dor oro-facial, perfazendo 18,5% das situações de dor relatadas em voo, tal ocorrência é maior em comparação aos estudos anteriores em que 7% dos casos foram atribuídos a barodontalgia barossinusite¹². Os autores consideram que os resultados apresentados remontam à evidências que grande parte dos casos de barodontalgia são induzidas por barossinusite^10,17,27.

Embora rara, a barodontalgia pode diminuir o desempenho em voo, desta forma, os cirurgiões dentistas devem estar conscientes da ocorrência deste fenômeno, bem como estar preparados para o diagnóstico diferencial, tratamento, e ainda para a implementação de medidas preventivas a fim de reduzir sua incidência e gravidade.

Conclusão

Existem diversas publicações que tentam explicar o fenômeno da barodontalgia, e de acordo com a literatura consultada, pode-se concluir que:

Várias são as causas da barodontalgia: cárie profunda, restauração desadaptada, tratamento endodôntico incompleto, abscesso periodontal/periapical, extração recente, e fratura radicular vertical. Dos casos relatados na literatura, 70% é devido à pulpite por comunicação com a cavidade pulpar, ou em restaurações profundas;

A maior parte dos casos de barodontalgia ocorre na decolagem da aeronave (81%).

Deve-se realizar o diagnóstico diferencial de barodontalgia com a congestão dos seios paranasais (sobretudo seio maxilar), pois pela proximidade das estruturas anatômicas, tais condições podem se assemelhar.

Por conta das condições extremas de voo, os pilotos militares são mais vulneráveis a barodontalgia, desta forma, é de extrema importância a manutenção da saúde dental desta classe.

A literatura recomenda a suspensão da atividade de voo para aeronavegantes civis e militares até que o tratamento dentário necessário seja realizado.

O capeamento pulpar direto em aeronavegantes é contra-indicado, pela possibilidade de penetração de ar na cavidade pulpar, e recomenda-se o tratamento endodôntico radical em caso de suspeita de invasão à polpa radicular, com objetivo de evitar a pulpite subaguda ou necrose pulpar silenciosa, por seu potencial quanto à variação depressão barométrica.

Durante o tratamento restaurador em pacientes aeronavegantes, após a remoção do tecido cariado, o cirurgião-dentista deve examinar cuidadosamente o assoalho da cavidade e excluir a possibilidade exposição da cavidade pulpar.

Os cirurgiões-dentistas devem conhecer as causas e o manejo de aeronavegantes com Barodontalgia, bem como devem estar preparados para o uso de medidas preventivas e curativas, afim de reduzir a incidência e gravidade, melhorando as condições de trabalho desta população.

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Autores:
• Marilia Fagury Videira Marceliano Alves (Doutoranda em Endodontia pela UERJ);

• Urubatan Vieira de Medeiros (Prof. Titular do Departamento de Odontologia Preventiva Comunitária UERJ/UFRJ);

• Sandra Rivera Fidel (Profª Adjunto da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro);

• Rivail Antônio Sérgio Fidel (Profª. Titular da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro).