Avaliação da morfologia apical de incisivos inferiores em diferentes níveis

Ao se analisar a morfologia dos incisivos inferiores, a literatura relata um achatamento acentuado no sentido mésio-distal, o que pode gerar um segundo canal localizado lingualmente ao principal, bem como a ocorrência de canais severamente achatados, de seções transversais alongadas, sendo o maior diâmetro no sentido vestíbulo lingual.¹

Em virtude desta diversidade anatômica encontrada em canais de incisivos inferiores, podem permanecer áreas não abrangidas pelo preparo, como canais linguais não detectados, e ainda em canais achatados, paredes não tocadas pelas limas, deixando restos pulpares e dentina infectada em áreas localizadas vestíbulo-lingualmente.² Tal fato pode comprometer a terapia, pois deixa a limpeza somente a cargo das substâncias químicas auxiliares, e ainda dificulta o acesso da medicação intracanal à intimidade dos túbulos dentinários.³

Em estudo avaliando a morfologia de 300 dentes anteriores mandibulares clarificados, Vertucci4 descreveu 30% de incisivos centrais e 25% de incisivos centrais com dois canais. Em estudo semelhante, Miyashita et al.5 avaliaram 1.085 incisivos inferiores diafanizados, reportaram 12,4% de dentes com dois canais e cerca de 3% apresentaram mais de uma foramina apical.

Por sua vez, Mauger et al.,2 que avaliaram a morfologia de 100 incisivos inferiores em diferentes níveis transversais, relataram a presença de dois canais em 30% dos incisivos centrais e em 25% dos incisivos laterais avaliados a 1 mm e 3 mm aquém do ápice radicular, e ainda relataram a presença de canais achatados em 20% a 1 mm, 30% a 2 mm, e 55% a 3 mm aquém do ápice radicular.

Estes dados foram semelhantes aos encontrados por Al-Quadah e Awawdeh,6 que por meio da diafanização identificaram o segundo canal em 26,2% dos incisivos avaliados, e ainda descreveram que apenas 8,7% apresentaram duas foraminas apicais, sendo considerado um achado raro.

Avaliando a incidência de canais achatados em 180 dentes de diferentes grupos, em diferentes secções apicais, Wu et al.3 relataram que em incisivos inferiores foram observados 10% de canais achatados a 1 mm, 55% a 2 mm, e 40% a 3 mm do ápice radicular.

Baseados no estudo de Wu et al.3, Uma et al.7 avaliaram a seção transversal de 50 incisivos inferiores, relatando que cerca de 16% dos dentes avaliados apresentaram canais achatados nos níveis apicais estudados (1, 2, 3 mm).

A literatura é unânime em considerar que os objetivos principais do preparo do canal radicular são: a remoção de tecido pulpar infectado, material necrótico remanescente, dentina infectada, bem como a neutralização de bactérias e seus produtos, porém as diversidades anatômicas, como as encontradas nos canais achatados, podem vir a dificultar a limpeza do sistema de canais radiculares. Desta forma, diversos autores avaliaram a limpeza do canal com diferentes técnicas, por exemplo: ápico-cervical (step-back),8 força balanceada,9 técnicas ultrassônicas,10 bem como outras técnicas, concluindo que nenhuma é capaz de tocar em todas as paredes do canal e, por fim, acabam por deixar remanescentes que podem perpetuar a infecção endodôntica.

Já em 1968, Gutierrez e Garcia¹¹ observaram áreas não tocadas pelos instrumentos em incisivos e caninos inferiores, relacionando com as áreas de prolongamentos vestibular e lingual destes canais ovalados, mesmo quando estes eram preparados com instrumentos de maior diâmetro.

Também realizando estudos com canais achatados, Rubin et al.¹² observaram que após o preparo as paredes mesial e distal apresentaram-se sempre limpas, porém as paredes vestibular e lingual mostravam restos de tecido pulpar e pré-dentina, em virtude de não haver ação do instrumento nessas áreas.

Na tentativa de remover detritos localizados nas áreas vestibular e lingual, foi sugerido o uso do ultrassom na endodontia, dando margem a diversos estudos.^{10, 13}

Brosco et al.¹⁴ verificaram, em 1991, a capacidade de limpeza de canais radiculares de 20 incisivos inferiores sob luz do microscópio óptico. Os dentes foram preparados pela técnica biescalonada pura e associada ao ultrassom. Foram avaliados a 1 mm e 3 mm do ápice radicular. Os resultados mostraram que a associação da instrumentação manual com o ultrassom aumenta a capacidade de limpeza dos canais radiculares. Tal dado foi coincidente com os resultados de Holanda Pinto et al.,15 que utilizaram avaliação em MEV, e a técnica de manual escalonada e ultrassônica com limas tipo K #15, 20, 25.

Evidenciando as vantagens da associação da instrumentação dos canais radiculares com ultrassom, Torabinejad e Linda¹⁶ afirmam que esta associação proporciona canais mais limpos e com menor risco de transporte.

Siqueira Jr. et al.¹⁷ realizaram um estudo comparando a efetividade de cinco técnicas de instrumentação na limpeza do terço apical, utilizando como método de avaliação a histologia. Utilizaram 53 canais, divididos em cinco grupos – G1: técnica step back com limas K-Flexofile; G2: técnica step back com limas Ni-Ti manuais; G3: técnica ultrassônica com limas K-Flexofile; G4: Técnica da força balanceada; G5: técnica Canal Máster U. Os resultados demonstraram que quanto à limpeza os sistemas testados se equivalem, mas nenhuma técnica foi capaz de promover a limpeza total do sistema de canais radiculares, possivelmente pelas diversidades anatômicas internas do canal, deixando remanescentes de tecido em istmos e reentrâncias.

Em 2001, Wu et al.¹⁸ realizaram um estudo com 20 incisivos inferiores unirradiculares, a fim de observar recessos após o preparo. Os dentes foram preparados utilizando-se a técnica da força balanceada, e foram posteriormente obturados, utilizando-se a técnica da condensação lateral a frio. Foram realizadas secções transversais a 5 mm e 3 mm do comprimento de trabalho, avaliadas à luz do estéreo-microscópio. Descreveram que a 5 mm do ápice radicular foram encontradas áreas não instrumentadas, havendo áreas preenchidas pelo material obturador (65%), e áreas onde não houve tal preenchimento. Em 3 mm foram encontradas áreas com recessos preenchidas (60%), e aquelas que não foram preenchidas no momento da obturação. Tais resultados demonstram a dificuldade de instrumentação e obturação de canais achatados.

Também utilizando a histologia como método de avaliação de remanescentes nas paredes do canal, Tan e Messer¹⁹ coletaram 30 molares com canais achatados, divididos em três grupos – G1: técnica ápice-coroa sem preparo cervical; G2: técnica ápice-coroa com preparo cervical prévio; G3: sistema LightSpeed. Para a avaliação histológica, os dentes foram preparados e seccionados a 5μm de espessura, em dois níveis apicais a 1 mm e 3 mm do comprimento de trabalho. As secções transversais foram processadas e coradas por hematoxilina-eosina, levadas ao microscópio óptico sob aumento de 63X para avaliação da limpeza, sendo realizadas fotografias de cada corte. Sobre cada imagem, foi colocada uma grade dividindo a luz do canal em dez quadrantes, avaliados pelo sistema de scores adotado. Descreveram como resultados que cerca de 80% do canal mostrou-se limpo quando instrumentado pelo sistema LightSpeed; por outro lado, a instrumentação manual sem o preparo cervical prévio se mostrou menos eficaz.

Sasaki et al.²⁰ avaliaram a limpeza das paredes do canal radicular em 18 incisivos inferiores após preparo com o sistema Protaper. Ao final do preparo, a porção apical de cada dente foi seccionada e então processada histologicamente, e corada por hematoxilina-eosina. As amostras foram cortadas transversalmente a 6μm de espessura. As lâminas foram levadas ao microscópio óptico à magnitude de 40X. Os resultados demonstraram que cerca de 6,49% da área do canal apresentou locais que não sofreram a ação dos instrumentos rotatórios, demonstrando que estes instrumentos não são capazes de tocar em todas as paredes de canais com achatamento mésio-distal.²¹

No mesmo ano, Huang et al.²² coletaram 20 incisivos permanentes humanos e avaliaram sua configuração anatômica. Para tal, os dentes foram incluídos em resina, cortados transversalmente no nível cervical, médio e apical. As secções foram analisadas em estéreo-microscópio quanto ao: número de canais, forma e presença de istmo. Os resultados demonstraram que para o terço apical foram encontrados 44,5% de canais achatados, 48,7% de canais com istmos, 15% de canais com dois canais. Concluíram que a morfologia do canal radicular em incisivos inferiores é bastante variada, mas achados como canais ovais e a presença de istmo são comuns, o que pode dificultar a terapia endodôntica.

Em estudo que avaliou a limpeza em canais achatados por meio de secções transversais, Grande et al.²³ utilizaram a técnica AET (Anatomic Endodontic Therapy) e o sistema Protaper no preparo de 50 pré-molares inferiores com canais achatados. Os autores concluíram que nos terços cervical e médio a técnica AET foi mais efetiva na modelagem do canal, sendo que no terço apical os sistemas comportaram-se de maneira semelhante, sendo mais uniformes.

De um modo geral, a literatura demonstra que a instrumentação rotatória com instrumentos em Ni-Ti tem ação limitada, deixando em canais achatados áreas localizadas vestíbulo-lingualmente não preparadas, e provavelmente infectadas.^{17, 18, 20.}

Diante do exposto, o presente trabalho teve por objetivo analisar a morfologia apical de incisivos inferiores extraídos em diferentes secções transversais por meio de lupa estéreo-microscópica, com o objetivo de conhecer a morfologia e a configuração do canal radicular deste grupo de dentes, para que desta forma se possa nortear o profissional na correta limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares.

Material e Métodos

Foram coletados 100 incisivos centrais e laterais inferiores de indivíduos entre 20 e 30 anos, recém-extraídos, com rizogênese completa e comprimento médio de 18 mm. Os dentes foram adquiridos nas Clínicas Odontológicas da Universidade Federal do Pará (UFPA) e em ambulatórios do Sistema Único de Saúde (SUS). Para cada amostra, o doador assinou um termo de consentimento livre e esclarecido, autorizando a utilização do dente no trabalho, conforme documento aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPA (protocolo 152/07 CEP-CCS/UFPA). Os dentes foram limpos com curetas periodontais e ultrassom, numerados e armazenados em água destilada sob refrigeração.

Para a análise da morfologia apical do canal radicular foram realizadas secções transversais a 1, 3 e 5 mm do ápice radicular pelo uso de disco de aço diamantado dupla face Nº KG: 7012 (KG-Sorensen – São Paulo – Brasil), de 0,2 mm de espessura, acionado em baixa rotação.

Os cortes foram mergulhados em NaOCl a 1% para remoção de restos pulpares na luz e aderidos nas paredes do canal. Após isso, foram adaptados em lâminas de vidro com cola para isopor (ArtMaxi-Brasil), sendo identificados como A: 1 mm, B: 3 mm, C: 5 mm aquém do ápice radicular.

Para análise, os cortes foram levados ao estéreo-microscópio Zeiss SV – M (Carl Zeiss – Brasil Ltda.) em aumento de 50X, com câmera digital Canon (PowerShot A630) adaptada, sendo que para cada dente foram realizadas três imagens de acordo com o nível do corte (1, 3, e 5 mm aquém do ápice radicular). Os critérios utilizados na avaliação foram: número de canais e forma (oval, oval longo, circular).

Resultados 

Na avaliação da morfologia do canal radicular de incisivos inferiores, foram encontrados os resultados descritos na Tabela 1.

tabela 1: Prevalência de número e forma de canais no terço aPical de incisivos centrais inferiores nos diferentes níveis estudados.

De modo geral, a maioria dos canais estudados apresentou-se com formato oval longo (Figura 1), atingindo 48% a 1 mm, e 64% a 3 mm e 5 mm, sendo seguido pelo formato oval (Figura 2) (cerca de 36%). O formato circular foi encontrado apenas a 1 mm do ápice (16%) (Figura 3). Observou-se, nos dentes estudados, que a frequência de dois canais é baixa, perfazendo um total de 8% (Figura 4).

Discussão 

O sucesso da terapia endodôntica depende, entre outros fatores, da habilidade do profissional em encontrar, limpar, modelar e selar corretamente o sistema de canais radiculares, porém as diversidades anatômicas, como as encontradas em canais achatados, podem vir a dificultar a terapia, levando muitas vezes ao fracasso.

Figura 1: secção transversal do canal radicular com formato oval-longo.

Figura 2: secção transversal do canal radicular com formato oval.

Figura 3: secção transversal do canal radicular com formato circular.

Figura 4: secção transversal do canal radicular evidenciando o segundo canal.

No presente estudo, a ocorrência de dois canais distintos em cada nível apical foi rara, cerca de 8%, corroborando os achados de Vertucci,⁴ Mauger et al.,2 Uma et al.,⁷ sendo no presente estudo encontrado somente a 5mm do ápice radicular, dados diferentes dos encontrados por Kartal e Yanikoglu,²⁴ que descreveram que 45% dos dentes estudados apresentaram dois canais, quando se considerou o mesmo nível apical.

O formato circular foi encontrado apenas a 1 mm do ápice, perfazendo cerca de 16% dos canais avaliados, corroborando dados da literatura, que relata a tendência de canais circulares à medida que se avança em direção apical.^{2, 3, 18} 

O formato oval encontrado nos canais estudados foi de 36%, semelhante aos dados encontrados por Mauger et al.,2 que demonstraram a presença de canais achatados em 42% dos dentes estudados.

A incidência de canais com o formato oval longo no presente estudo foi alta, sendo que para cortes a 1 mm do ápice a incidência foi de 48%, e em 3 mm e 5 mm, de 64%, dados semelhantes aos encontrados na literatura.^{2, 3, 22} 

Em 1956, Grossman²⁵ afirmou que o preparo biomecânico é o método mais eficaz de limpeza, retificação e alisamento das superfícies dos canais radiculares, ressaltando que a dilatação mínima para qualquer tipo de canal deve corresponder ao diâmetro #30. Por outro lado, na tentativa de preparar a porção apical de canais achatados com a utilização de instrumentos de maior calibre, o profissional pode causar perfurações laterais, em virtude do acentuado achatamento mésio-distal encontrado em incisivos inferiores.² 

Ao final do preparo do canal, pode-se realizar a irrigação final com hipoclorito de sódio, com uma lima de fino calibre introduzida a 2 mm do comprimento de trabalho no interior do canal radicular energizada pelo ultrassom pelo período de três minutos. A energização promove circulação do líquido irrigador ao redor da lima ativada, além do efeito cavitacional, e assim promove limpeza das paredes do canal.²⁶

De modo geral, a literatura demonstra que ainda não existe uma técnica que prepare em sua totalidade canais com achatamento mésio-distal. Os preparos circulares promovidos pela instrumentação seja rotatória ou manual, não abrangem todas as paredes do canal radicular, pois promovem preparo circular correspondente à secção transversal do instrumento, o que deixa a limpeza do material remanescente nas paredes do canal a cargo das soluções químicas auxiliares, o que pode levar ao insucesso da terapia.^{2, 18, 21}

Conclusão 

Diante dos resultados obtidos pela aplicação da metodologia apresentada, é pertinente afirmar:

1. A incidência de canais ovais alongados é grande no terço apical, e os preparos circulares promovidos pela instrumentação podem não abranger todas as paredes do canal radicular, deixando áreas sem serem tocadas, com restos de material infectado, ficando a limpeza a cargo das substâncias químicas auxiliares, o que pode levar ao insucesso da terapia.

2. No presente estudo foi observado que a ocorrência de canais do tipo oval longo é grande, perfazendo um total de 48% no nível mais apical estudado (1 mm), e ainda que este achatamento permanece à medida que se caminha em direção coronal.

3. Há necessidade de criação de protocolos para o preparo de canais achatados, uma vez que a ocorrência deste tipo de canal é grande, e a literatura demonstra que ainda não há uma técnica capaz de promover a completa limpeza de todas as paredes.

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Autores:

Marilia Fagury Videira Marceliano-Alves

Eduardo Fagury Videira Marceliano

Patrícia de Almeida Rodrigues Silva e Souza