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Embora os idosos não possam ser agrupados e estereotipados como pessoas que têm as mesmas necessidades ou o mesmo problema, certos problemas fisiológicos ocorrem com maior freqüência na população idosa, devido o fato do processo de envelhecimento acarretar mudanças no organismo do indivíduo.
Com o avanço da idade, essas alterações evoluem gradativamente com ritmos e intensidades diferentes de individuo pra individuo. Uma das patologias com maior prevalência no período do envelhecimento são as doenças cardiovasculares.
Dentre os idosos, ela assume a responsabilidade por quase 50% das mortes, sendo 20% por doença arterial coronariana, 13% por doenças cerebrovascular, 15% por outras doenças do coração. Assumindo no Brasil a primeira causa de mortalidade e a segunda de morbidade nos idosos, só ultrapassada pelas doenças do sistema osteomuscular. (PORTO, 2005)
O coração e os vasos sanguíneos apresentam alterações morfológicas e teciduais mesmo na ausência de qualquer doença, o que gera um desafio maior no processo de identificação de um envelhecimento bem sucedido, para um envelhecimento que necessita de fatores preventivos de modificação pra melhorar e diminuir a dependência e a invalidez da idade avançada.
Este grupo de pacientes que desenvolve um processo patológico traz consigo um custo assistencial extremamente pesado pra a família, sociedade e sistema de saúde em geral, tornando-se um dos desafios importante de saúde pública neste milênio onde se estima que até 2025 15% da população total Brasileira sejam de idosos. (PORTO, 2005)
Diante disto é indispensável ao profissional de saúde principalmente o enfermeiro se manterem atento a quaisquer alterações do idoso e intervirem prontamente, e de forma adequada, com vistas numa melhor adaptação do individuo no processo do envelhecimento. (EDUARDO, 2010)
Os idosos numericamente vêm aumentando significativamente nos últimos anos, pois a velhice é uma etapa do ciclo da vida, que uma parcela crescente da população brasileira vem alcançando e desfrutando por mais tempo, em virtude do aumento da expectativa de vida e do acelerado envelhecimento populacional do país nas últimas décadas. (EDUARDO, 2010)
O processo apresenta algumas características: é universal por ser natural, não depende da vontade do individuo, é irreversível, apesar de todo o avanço da medicina em relação á descobertas e tratamentos das doenças, as novidades farmacológicas, o desenvolvimento de técnicas. Nada impede o processo de envelhecimento.
A cada fase de seu desenvolvimento ocorrem transformações múltiplas acompanhadas de seus próprios desafios, e à medida que a idade aumento vão envelhecendo todos os tecidos. Múltiplos problemas de saúde vão se manifestando. Sendo nesta idade em que se manifesta a maior parte dos problemas cardiovasculares.
As doenças cardiovasculares são doenças que afetam o sistema circulatório, ou seja, o coração. (cárdio = coração * vasculares = vasos sanguíneos), incluindo artérias, veias e vasos capilares. Entre as mais comuns no paciente idoso encontramos: hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, valvopatias, arritmias e arterosclerose. (PORTO, 2005)
Dentre os principais fatores de risco destacam-se: a vida sedentária, o consumo excessivo de alimentos ricos em gordura e sal, álcool e tabaco, genética, obesidade e Diabetes Mellito (RICARDO, 2010).
Etiologia e epidemiológicos de doenças cardiovascular em idosos
Na metade do século XX o Brasil era um país de jovens devido aos altos índices de natalidade e mortalidade decorrentes das doenças parasitarias, as pessoas não chegavam a idade de 50 anos. Diante dos dados do censo populacional de 2000 o Brasil deixou de ser um pais jovem para ser um pais com 8,6% no total da sua população de indivíduos acima dos 60 anos, taxa superior a estabelecida pela Organização mundial de saúde (OMS) pra classificar uma população envelhecida que considera o valor de 7% (PORTO, 2005).
Análises populacionais recentes demonstraram que o número de pessoas com mais de 65 anos crescerá, na virada do século, duas vezes mais do que a população em gera, sendo que para 2025 estima-se que a população do Brasil cresça 16 vezes mais do que a população jovem. Na medida em que mais pessoas vivem até idade bem avançada, aumenta a prevalência de doenças em que a idade é fator de risco, como por exemplo, as doenças cardiovasculares. (TADDEI, 1997)
No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por mais de 250.000 mortes, dentre os idosos, ela assume a responsabilidade por quase 50% das mortes, sendo 20% por doença arterial coronariana, 13% por doenças cerebrovascular 15% por outras doenças do coração. Assumindo no Brasil a primeira causa de mortalidade e a segunda de morbidade nos idosos, só ultrapassada pelas doenças do sistema osteomuscular. (PORTO, 2005)
Num estudo realizado com 2.196 pessoas para avaliação dos fatores de riscos e principais prevalências de doenças cardiovascular em idosos realizada em 13 estados, inclusive na Bahia foram constatada uma maior prevalência de mulheres brancas, portadoras de doenças cardiovascular, numa faixa etária de 65-74 anos correspondendo a um total de 60% dos pesquisados. O que pode ser comprovado do ministério da saúde que afirmam que após 75 anos as DCV aumentam e apenas 77,8% são de homens e as mulheres assumem um percentual de 86,4%. (TADDEI, 1997)
Entre os fatores de risco relacionados com o aparecimento de doença cardiovasculares destacam-se: o sedentarismo (74%), seguido por colesterol aumentado (33%), colesterol total aumentado (30%), obesidade (30%), HDL colesterol diminuído (15%), diabetes (13%), e tabagismo (6%).
As doenças de maior prevalência entre os idosos são a HAS (67%), seguida por IC (29%), arritmia (18%), miocardiopatia (11%), e IC (10%). A uma prevalência das HAS em mulheres, e de doença coronária e arritmia entre os homens. Porem nas miocardiopatias e IC não se observa uma predominância entre o sexo.
Já em relação á faixa etária o aparecimento das doenças coronarianas como HAS, IAM, e miocardiopatia, não há diferença significativa entre as diversas faixas etárias, enquanto que na arritmia e IC normalmente esta relacionado com o aumento da prevalência com o aumento da faixa etária.
Presbicardia ou coração senil
A Presbicardia ou coração Senil são o conjunto de alterações morfológicas e teciduais, que ocorrem no coração e nos vasos sanguíneo com o avanço da idade e que não estão associados a qualquer doença. (PORTO, 2005)
Quando falamos em envelhecimento devemos distinguir as modificações estruturais e funcionais produzidas no processo do envelhecimento que é a senescência e as causadas pelas doenças a senilidade, entre estes processos o fisiológico e o patológico a um estreitamento das relações tornando difícil o reconhecimento destas alterações nos idosos. (FREITAS, 2006)
Alteracões Morfologicas
São alterações normalmente discretas, geradas pelo desgaste progressivo, sob a forma de espessamento difus, principalmente na cavidades esquerda do coração, sendo comum aumento da taxa de gordura epicárdica. (FREITAS, 2006)
Espessamento com proliferação das fibras de colágeno e elastina, fragmentação da camada elástica infiltração lipídica. (PORTO, 2005)
São as alteraçoes mais expressivas, há acúnulo de gardura nos átrios e no septo Interventricular e ocasionalmente, nas paredes dos ventriculos, moderada degeneração muscular, com substituição das células do miocárdico por tecido fibroso, depósito intracelular de lipofuscina, que gera atrofia miocárdica, aumento da resistência vascular periferica (RVP), levando a hipertrofia concêntrica do miocárdio principalmente na câmara esquerda. (FREITAS, 2006)
Observa-se espessamento e degeneração destas estruturas, calcificação e degeneração mucóide comprometendo sobre tudo a valva mitral e aórtica.
A calcificação da valva mitral é uma das alterações mais comuns do coração senil, predomina no folheto posterior , apresentando, espessamento, depósito de lipídios, calcificação e degeneração mucóide. Na maioria das vezes, a calcificação mitral não provoca manifestações clínicas, mais pode estar relacionada a arritmias, disfunção valvar e endocardite.
O processo de degeneração mucóide torna o tecido valvar frouxo, podendo desenvolver o prolapso e insuficiência mitral.
Na valva aórtica o processo mais importante é a calcificação que pode estender-se ao feixe de HIS. ( PORTO, FREITAS, 2005, 2006)
Apresenta redução das células do nó sinusal, podendo atingir o nó atrioventricular e o feixe de His, além da calcificação dos anéis valvares e do esqueleto cardíaco podem atingir o feixe de HIS. Diante disto os distúrbios relacionados a estes processos podem ir de arritmias benignas até bloqueios de ramos de ramos que evoluem para bloqueios átrio-ventricular. ( FREITAS, 2006)
As porções proximais das artérias de grande e médio calibre sofre as modificações primeiro, mas atinge todo o vaso de forma geral pode ser observado nas artérias, a degeneração de tecido elástico aumento de colágeno, deposito de gordura, calcificação alteração de endotélio e amiloidose. Que geram enrijecimento dos vasos e aumento da resistência vascular periférica e elevação da pressão arterial sistólica. (PORTO, 2005)
A artéria aorta, apresenta uma alteração na textura do tecido elástico e aumento do colágeno resultando, em redução da elasticidade , maior espessura e rigidez da parede e aumento do calibre. Essas alterações apresentam como manifestações clínicas, aumento da pressão sistólica e da pressão de pulso, com moderada repercussão sobre o trabalho cardíaco, em alguns casos pode ter dilatação da artéria e aumento do anel valvar e certo grau de insuficiência da cúspide além da calcificação da parede da aorta. (FREITAS, 2006)
As artérias coronárias são consideradas a arteriosclerose vascular, perda de tecido elástico aumento de colágeno, eventualmente acumulo de lipídio, espessamento da túnica média, vasos tortuosos, a coronária esquerda se altera primeiro do que a direita com alterações diferentes da arteriosclerose. (FREITAS, 2006)
A uma diminuição da influencia do sistema simpático no coração através da diminuição das modulações beta adrenérgicas sobre o coração e os vasos, o níveis de catecolaminas podem estar aumentados, ocorre uma dessensibilização dos receptores beta adrenérgico. Estas alterações podem ser percebidas durante a atividade física o que leva ao idoso a lançar mão da dilatação cardíaca durante o esforço físico para regularizar o debito cardíaco através do aumento do volume sistólico. (PORTO, 2006)
A também uma diminuição do efeito vasodilatador dos agonistas beta adrenérgicos sobre os vasos sanguíneos, diminuição da resposta inotrópica e a diminuição da resposta dos barorreceptores. (PORTO, 2006)
Envelhecimento da Função Cardiovascular
As alterações estruturais do envelhecimento geram diminuição da reserva funcional, limitam o individuo durante atividades físicas e em situações que demandem um aumento do gasto energético.
Pode estar diminuído no repouso e principalmente durante esforço, existem determinantes do debito cardíaco reduzido nos idosos que são: capacidade reduzida de elevação da FC durante esforços, complacência ventricular esquerda diminuída, retardo no relaxamento ventricular, aumento da resistência vascular periférica, aumento da pressão sistólica, aumento de pós-carga, diminuição da resposta inotrópica e cronotrópica ás catecolaminas, diminuição do consumo de oxigênio, diminuição da resposta vascular ao reflexo dos barorreceptores. (PORTO, 2005)
É a resistência à ejeção do sangue pelo ventrículo esquerdo, composta de resistência vascular periférica, impedância aórtica.
Com o processo do envelhecimento a um espessamento das camadas da musculatura lisa dos vasos, fragmentação aumentada da elastina, aumento da quantidade de colágeno e uma calcificação aumentada, estas alterações estão associadas à redução da distensibilidade, rigidez, redução da complacência da artéria aorta e outros vasos que também sofrem a influência das catelolaminas que causam a diminuição da vasodilatação beta adrenérgica. Causando aumento da resistência vascular periférica, aumento da pressão arterial sistólica diminuição da pressão diastólica e aumento de pós-carga. (MARTON, 2007)
A uma perda de miócitos, com aumento progressivo no volume celular dos miócitos nos ventrículos, causando hipertrofia ventricular.
A um aumento da espessura da parede ventricular esquerda devido um aumento na pressão arterial sistólica está hipertrofia deve-se ao aumento de fibroblasto que sofre hiperplasia e o colágeno é depositado no interstício miocárdico, e após carga aumentada causa um aumento no estresse sistólico promovendo a adesão de sarcômeros, a apenas uma hipertrofia de parede e não há aumento de câmara cardíaca normal ou diminuído. (MARTON, 2007)
A pré – carga é o volume de enchimento do ventrículo esquerdo e é determinado por fatores que determinam o retorno venoso. Em repouso a pré carga não se altera com a idade embora o enchimento ventricular esquerdo se reduza com a idade.
Com o envelhecimento a rigidez ventricular esquerda aumenta, sua complacência diminui a espessura da parede aumentam relaxamento ventricular diminui o que diminui o enchimento diastólico ventricular esquerdo.
Outro fator que interfere é o aumento da pressão arterial sistólica devido à idade compromete o enchimento diastólico levando a hipotensão postural quando a pré-carga esta reduzida, porém a pré-carga no idoso se mantém porque a contração atrial esquerda se torna mais vigorosos, aumentando o enchimento diastólico tardio do ventrículo.
PRINCIPAIS PATOLOGIAS CARDÍACAS
• Hipertensão
É definida como sendo uma elevação uniforme na pressão arterial onde são considerados valores acima 140mmHg para a pressão sistólica e de pressão diastólica acima de 90mmHg. (ROACH, 2003)
As alterações próprias do envelhecimento tornam o indivíduo mais propenso ao desenvolvimento de HAS, sendo esta a principal doença crônica nessa população e o mais importante fator de risco cardiovascular modificável.
A HAS está associada a condições bastante freqüentes em idosos, como doença arterial coronária (DAC), doença cerebrovascular (DCV), insuficiência cardíaca (IC), doença renal, doença vascular periférica, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e disfunção diastólica. (MIRANDA, 2002)
Existem ainda algumas dúvidas em relação ao tratamento da elevação da pressão arterial sistólica (PAS) ou diastólica (PAD), ou ambas, no idoso, porém foi demonstrado, por vários estudos, que o tratamento anti-hipertensivo reduz o risco das complicações associadas a HAS.
A fisiopatologia normal do funcionamento de ejeção sanguínea do coração, parte do fluxo de sangue que sai da aorta, vindo do ventrículo esquerdo, este sangue é impulsionado de forma pulsátil e intermitente, porém para ser liberado na circulação periférica este fluxo torna-se contínuo. Para que este processo ocorra sem alterações é necessário que a aorta tenha complacência para expandir-se durante a sístole ventricular, armazenando energia para se recolher durante a diástole, impulsionando o sangue para a periferia.
A relação estabelecida entre volume e pressão é que define a complacência da artéria aorta. A distensão aórtica na sístole provoca uma onda que se propaga pela aorta e seus ramos, que é chamada de onda de pulso. O pulso gerado nos vasos periféricos é resultado desta onda de pulso, que ao chegar à periferia bate e volta, formando a chamada onda reflexa, que retorna à circulação central.
As alterações das propriedades vasculares da aorta, que ocorrem com o envelhecimento, têm importante papel na gênese e progressão da HAS, por provocar fatores que alteram a complacência aórtica afetando estas propriedades e, por conseguinte, a circulação periférica.
O envelhecimento aórtico, com enrijecimento da sua parede faz com que a velocidade da onda de pulso (VOP) aumente. O aumento da VOP é acompanhado também de um aumento da velocidade da onda reflexa, que retorna da periferia para a circulação central, nos idosos, a onda reflexa retorna à aorta ascendente durante a sístole, contribuindo para uma elevação ainda maior da pressão sistólica.
Dessa forma, o endurecimento da aorta contribui muito para a ocorrência da hipertensão sistólica isolada (HSI) nos idosos. Assim, o aumento da prevalência de HAS no idoso ocorre principalmente devido ao aumento da freqüência de HSI.
O aumento da pressão sistólica eleva o estresse de parede do ventrículo esquerdo (VE), promovendo HVE. Acompanhando a diminuição da complacência aórtica, ocorre um enrijecimento ventricular esquerdo, mesmo na ausência de hipertrofia. Uma redução significativa do relaxamento ventricular que é a causa da disfunção diastólica.
– Tratamento
O tratamento visa manter níveis pressóricos abaixo de 140/90 mmHg, modificar fatores de risco e impedir complicações associada a alteração.
Portanto é um tratamento que exige mudanças no estilo de vida e uso diário de medicamentos. Somam-se a isso a alta freqüência de co-morbidades, a conseqüente polifarmácia e o maior risco de interações medicamentosas e efeitos adversos na população geriátrica, diante disto, os tratamentos realizados nas últimas décadas destacou-se a necessita do uso do controle pressórico como forma de redução do risco cardiovascular, seja em casos de hipertensão sisto-diastólica ou hipertensão sistólica isolada.
Existem duas formas de tratamento pra a hipertensão no paciente idoso o farmacológico e o não farmacológico.
O tratamento não farmacológico deve ser realizado com mudanças no estilo de vida estimulando nos idosos, restrição na ingestão de sódio, ingestão de álcool, incentivando o consumo de alimentos ricos em potássio, magnésio, cálcio e fibras e pobre em gorduras saturadas, incentivar a pratica de educação física aeróbica regular e a redução de peso em obesos.
Já o tratamento medicamentoso a escolha do anti-hipertensivo deve ser cuidadosa, atentando-se para o número de tomadas diárias, interação medicamentosa e especialmente para os outros problemas de saúde do idoso, como cardiopatias, incontinência urinária e hipotensão ortostática. Como medicamentos os mais usados são: diurético, antagonistas do canal de cálcio, Inibidores da ECA, betabloqueadores, antagonistas da angiotensina II, terapia combinada.
Os diuréticos, os tiazídicos em baixas doses são fármacos de primeira escolha como monoterapia nos idosos sem co-morbidades. Nos pacientes com insuficiência renal e clearance menor que 30 ml/minuto deve-se optar pelos diuréticos de alça.
Os antagonistas do canal de cálcio diidropiridínicos são fármacos seguros, já tiveram seus benefícios documentados, porém seu perfil de efeitos colaterais pode limitar o uso em alguns idosos por piorar sintomas relativamente freqüentes, como obstipação intestinal, edema de membros inferiores e aumento do volume urinário.
Os inibidores da ECA diminuem eventos cardiovasculares, principalmente em pacientes de alto risco. Idosos portadores de insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular esquerda assintomática têm indicação absoluta de receber um inibidor da ECA em dose adequada. Eles mantêm sua eficácia nos idosos, apesar da diminuição fisiológica da reninemia com o envelhecimento. Atenção deve ser dada ao risco de hiperpotassemia, especialmente se associado a um diurético poupador de potássio ou em pacientes com IRC. Tosse e alteração do paladar são eventos adversos que podem limitar seu uso em idosos.
Os betabloqueadores devem ser usados em todos os idosos portadores de insuficiência coronariana (principalmente após infarto) ou insuficiência cardíaca, exceto nos casos com real contra-indicação (como no broncoespasmo, insuficiência arterial periférica grave ou ICC descompensada). Não são indicados como monoterapia inicial em idosos sem co-morbidades, visto que falharam em mostrar benefícios cardioprotetores nesta população. Porém, em associação aos diuréticos os resultados estão bem demonstrados. Os betabloqueadores menos lipossolúveis, como atenolol, metoprolol e bisoprolol, devem ser preferidos pelo menor risco de efeito colateral no sistema nervoso central (depressão, sonolência, confusão, distúrbio do sono).
Os antagonistas da angiotensina II entre as classes de anti-hipertensivos são os que apresentam menor risco de efeitos colaterais. Estudos clínicos recentes, que incluíram grande número de idosos, demonstraram alguns benefícios desta nova classe, como retardo na progressão da lesão renal em diabéticos e redução de eventos CV em hipertensos com HVE31, 32. Como regra prática, podemos dizer que devem ser usados em todos os casos em que há indicação de um inibidor da ECA, porém houve intolerância.
Outros medicamentos que podem ser usados, os simpatolíticos têm seu uso restrito em idosos pelo alto risco de efeitos colaterais. Os agentes de ação central podem causar sonolência, déficit de memória, depressão e alucinações, enquanto os de ação periférica apresentam alto risco de hipotensão ortostática. Além disso, em uma análise interina de um grande estudo, o alfabloqueador doxazosin apresentou um maior risco de insuficiência cardíaca que a hidroclorotiazida. Portanto, devem ser usados em casos em que há contra-indicação aos outros fármacos ou em hipertensos severos, nos quais a associação das outras classes não foi suficiente. Os medicamentos desta classe devem ser utilizados com cuidado, iniciando com doses baixas e ajuste lento até a menor dose eficaz ou maior dose tolerada.
Existem, também, as terapia combinada, no tratamento da hipertensão em idosos aproximadamente 60% dos pacientes necessitam de terapia combinada. Os diuréticos podem melhorar a eficácia dos outros anti-hipertensivos, praticamente sem aumentar o custo. Achamos que a terapia combinada com doses baixas de dois ou mais medicamentos reduz a PA de forma mais eficaz com menos eventos adversos que a monoterapia em doses altas. Muitas vezes um fármaco reduz a incidência de determinado evento adverso do outro. Como exemplo, podemos citar que os inibidores da ECA reduzem o edema periférico dos antagonistas do cálcio e os efeitos metabólicos dos diuréticos. Hoje já existem diversas associações em uma mesma apresentação, com custo menor que estes fármacos em separado e com melhor aderência.
• Insuficiência Cardíaca
Síndrome clínica complexa caracterizada, pela incapacidade do coração de suprir adequadamente as demandas metabólicas dos tecidos, decorrente da disfunção ventricular, seja por déficit de contração, configurando distúrbio sistólico ou por alteração do enchimento ventricular retardado uma disfunção diastólico, acompanhado por alteração dos sistemas neuro-humoral.
Esta alteração pode ser caracterizada por edema, intolerância a esforço, retenção liquida e congestão visceral. E assume a função de ser na maioria das vezes a via final comum da evolução das doenças cardiovasculares (DCV).
Diante disto, enquanto que as taxas de mortalidade em doenças arterial coronariana e doenças hipertensivas têm diminuído ocorre um aumento das taxas de mortalidade da IC, que entre as DCV representa um percentual de 6% da mortalidade. Esta mortalidade esta dividida entre os Homens que responde por um percentual de 80% e as mulheres por 70% destas mortes no ano de 2005.
A fisiologia da IC primeiro ocorre um declínio progressivo da função ventricular, devido á disfunção miocítica progressiva causada por alteração na expressão de genes, perda de células por necrose e apoptose e conseqüente remodelamento celular e das câmaras cardíacas. O processo de remodelamento resulta em dilatação e hipertrofia ventricular. Essa serie de eventos ocorre pelo processo de diminuição do debito cardíaco que afeta o aparelho cardiovascular de forma complexa tornado a IC uma doença do coração e da circulação como um todo.
As alterações e repostas Humorais na IC pode ser considerada em dois sistemas antagônicos, ou seja, sistema que provoca vasoconstricção, retenção de sódio e água e proliferação celular, ativação do SNS e do sistema renina- angiotensina – aldosterona, vasopresina e citocinas.
O segundo sistema causa vasodilatação, diurese e são antiproliferativo pépitidios, prostaglandina, bradicinina e oxido nítrico. Sendo este sistema superado pelo primeiro resultando em aumento da resistência vascular periférica, da pré-carga e pós-carga, edema congestão visceral e efeito proliferativo.
No processo de envelhecimento ocorrem importantes alterações na estrutura e na função cardiovascular que compromete a reserva cardíaca e predispõem os idosos a desenvolver IC. Com alterações de FC, pré-carga, pós-carga, e estado contrátil, diminuição da resposta beta adrenérgica associada às alterações degenerativas do nó sinusal, comprometimento do relaxamento do miocárdio e menor complacência, além do envelhecimento altera outros mecanismos compensatórios da IC que é a função renal.
– Tratamento
A primeira medida terapêutica é o repouso adequado, que não se faz necessariamente no leito, ma vez que a presença de ortopnéia pode tornar o repouso em uma cadeira bem mais confortável.
Sedativos podem ser administrados, mas é preciso ter bem presente que o melhor sedativo para a agitação eventual do cardíaco é a própria compensação do coração.
Os compostos digitálicos são os medicamentos mais eficazes, pode ser feita via venosa ou via oral. È de todo conveniente administrar o digitálico venoso isoladamente, pois a sua diluição em solutos hipertônicos e/ou aminofilina produz freqüentemente flebite local com obstrução da veia. Quando se elege a via oral pode-se recorrer a vários produtos entre os quais as digoxinas e a digitoxina.
O segundo marco no tratamento da IC é o uso de diuréticos, que se faz via oral, exceto no edema agudo pulmonar, onde o furosemide é indicado pela via venosa.
Dentre os compostos disponíveis os tiazídicos, clortalidone são de ação mais suave e o furosemide e o ácido etacrínico são de ação mais rápida e mais intensa.
Esses últimos devem ser usados pela manha para evitar distúrbios do sono, mas eles podem causar retenção urinária ou incontinência por excesso de diurese. Por isso é sempre preferível recorrer, ao menos de inicio, aos diuréticos mais suaves.
O uso prolongado de diuréticos pode levar além da perda de sódio e potássio aos distúrbios do equilíbrio ácido-básicos seguintes: alcalose hipoclorêmica, acidose hipoclorêmica e síndrome de hiponatremia dilucional.
• Cardiopatia Isquêmica
A cardiopatia isquêmica é um conjunto de doenças do coração ou cardiopatias cuja origem radica na incapacidade das artérias coronárias (coronariopatía) para fornecer o oxigênio necessário a um determinado território do músculo cardíaco, o que dificulta o funcionamento deste. Por isso, o coração doente devido à má função das artérias coronárias.
A causa mais frequente da alteração das artérias coronárias é a arterioesclerosis, isto é o endurecimento e engrossamento anormal da parede das artérias, que tendem a obstruir-se ou a aterosclerosis, um tipo de arterioesclerosis que se produz pelo depósito de substâncias no interior do copo sanguíneo em forma de placas de ateromas que reduzem a luz da artéria, pelo que diminuem o fluxo de sangue que a artéria pode transportar ao miocárdio.
As manifestações clínicas são: angina do peito, infarto agudo do miocárdio, morte súbita.
Angina do peito no paciente idoso é quase sempre associada a dor menos severa que no paciente adulto. A dor, geralmente de carácter opressivo, localizado na área retroesternal. O mesmo é ocasionado por insuficiente contribua de sangue (oxigênio) às células do miocárdio sem chegar a provocar necroses celular.
– Tratamento
Recomenda-se apenas evitar esforços físicos extenuantes, tendo cuidado para não restringir totalmente a atividade física do idoso que pode ser toda a sua qualidade de vida.
Os medicamentos de escolha são os coromariodilatadores tipo dinitrato de isorbitol, de preferencia por via sublingual.
Infarto agudo do miocárdio (IAM) faz referência a uma falta de suprimento sanguíneo (infarto) em uma parte do coração (“Agudo” significa súbito, “mio” músculo, e “cardio” coração), produzido por uma obstrução em uma das artérias coronárias.
Se mostra com muitas diferenças clinicas em relação aos mais jovens, sendo no idoso a manifestação mais comum a dispneia rapidamente crescente. O mais significativo é o agravamento da dispneia em pacientes respiratórios, sem justificativa aparente, como por exemplo, infecção respiratória com escarro purulento.
Nos demais casos a manifestação é atípica, incluindo com exteriorização dominante um quadro confusional agudo (redução do débito cardíaco), oclusão de artérias periféricas, insuficiência renal, vômitos e intensa fraqueza.
Muitos dos IAM nos idosos são inteiramente silenciosos, o diagnóstico é feito por um ECG que é feito por uma outra razão.
– Tratamento
O mais aconselhável é repouso em uma cadeira de braços, pequenos períodos fora da cama a cada dia e desde de cedo,desde que não haja hipotensão, são muitos benéficos para evitar a trombose profunda, pneumonia de hipostase.
Geralmente a pouco indicação de analgésicos muito potentes no estágio agudo doloroso da doença, mas eles podem vir a se tornar necessários se houver evolução do infarto.
Entre os 65 e 70 anos os anticoangulantes são reservados para os infartos extensos e graves e para os casos mais sujeitos a trombose venosa e/ou embolia pulmonar.
O suporte psicológico adequado é de muta importância e deve ser iniciado o mais logo possível e logo quando se é diagnosticado a infarto e sendo mais importante ainda ser mantido no período de reabilitação.
O prognóstico quando a sobrevida a longo prazo de idoso vítimas de IAM, relativamente a sua mortalidade esperado, é sem dúvidas melhor que a dos indivíduos mais jovens.
• Arritmias cardíacas
Arritmia cardíaca é um problema na velocidade ou ritmo do batimento cardíaco. Durante uma arritmia o coração pode bater muito rápido, muito devagar, ou com ritmo irregular. Entre elas se destacam a extra-sistolia ventricular e a fibrilação atrial.
A extra-sistolia, mesmo complexa, pode fazer parte do envelhecimento normal, sem que tenha influência no prognóstico (Wajngarten, 1990). Extra-sístole é o batimento que substitui um batimento sinusal que viria logo a seguir, não representando um batimento adicional.
A fibrilação atrial representa importante fator de risco para acidentes vasculares cerebrais e, geralmente, acometem áreas extensas. Existe a auricular e a ventricular, dependendo de onde se originam os batimentos. A fibrilação auricular é a arritmia crônica mais encontrada. Na auricular os estímulos podem ter uma freqüência de até 600 batimentos por minuto. Desses estímulos somente alguns chegam a provocar contrações dos ventrículos, uma freqüência tão elevada não seria compatível com a sobrevida das pessoas acometidas. Já a fibrilação ventricular é mais grave por só ser tolerada se for de curta duração. O coração não é capaz de manter a circulação eficaz se a freqüência cardíaca for muito elevada.
– Tratamento
O tratamento de eleição de fibrilação atrial deve consistir em digital para reduzir a freqüência ventricular. Nenhuma tentativa deve ser feita de reverter a arritmia ao ritmo sinusal, exceto em raríssimos casos de insuficiência cardíaca refratária. Faz-se uso, além do antiarrítmico, de anticoagulantes para “ralear” o sangue e diminuir o risco de formar trombos (“coágulos”) dentro do coração. É claro que o tratamento não é assim tão simples, variando dependendo de cada caso.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
As amplas alterações e peculiaridades das condições vasculares na crescente população idosa podem mudar os mecanismos fisiológicos das doenças, bem como o efeito dos procedimentos terapêuticos, mais a maior dificuldade dos profissionais de saúde é identificar as características das pessoas que envelhecem de forma saudável ou determinar fatores que possam ser modificados para melhorar o processo do envelhecimento e diminuir a dependência e a invalidez da idade avançada. (PORTO, 2005)
A terapêutica geriátrica apresenta particularidades importantes, diante disto torna-se indispensável ao profissional de enfermagem estar atento a quaisquer alterações no idoso e intervirem prontamente e de forma adequada de acordo com a sistematização da assistência de enfermagem (SAE) que é um método cientifico para a identificação dos processos de saúde doença, com o objetivo de promover prevenção, tratamento, recuperação e reabilitação de forma individualizada da saúde do individuo.
Diante de um paciente com tantas alterações é imprescindível na assistência:
Atentar para problemas que dificultam o processo e podem alterar a coleta de informações como: diminuição da audição, da compreensão, memória, percepção, limitação das atividades físicas. O profissional deve promover meios para reverter o processo e obter suas informações, como por exemplo: alterar um pouco a voz no momento da entrevista, fala de forma mais pausada, questionar os acompanhantes; promover ações para a saúde; promover orientações sobre o tratamento para os familiares e pacientes; promover apoio emocional ao paciente e familiares e criar laços de confiança com o paciente
Avaliar a presença de dispnéia, de alterações de conformidades de caixa torácica, atentar para tosse seca persistente, dores nas costas, peito, lombar, ombros e cotovelos, tonturas, síncopes, hipotensão, chiado no peito, edemas em MMII, atentar para aferição PA em duas posições devido à hipotensão postural. Na ausculta cardíaca é normal a presença de sopros hipofonese das bulhas, sopro sistólico na artéria aorta também é esperado.
Avaliar dor no peito quanto à intensidade, irradiação, freqüência, duração e fatores de alivio; avaliar circulação periférica; identificar, monitorar e documentar arritmias cardíacas; monitorização sinais vitais;
Evitar procedimentos desnecessários; priorizar objetivos diante de afecções múltiplas; em casos dos medicamentos avaliar os certos e atentar para dose da medicação e horário, orientar e solicitar fiscalizações dos acompanhantes quanto a medicação (horário, dose, etc); estar atento as alterações adversas do tratamento (devendo sempre ressaltar modificações farmacocinéticas advindas da redução da água corporal, do metabolismo hepático e da redução da excreção renal); rever sempre as prescrições.
Conclusão
A população idosa é hoje a parcela da população que mais cresce, tanto nos países desenvolvidos, tanto nos países em desenvolvimento. E a principal causa de mortalidade e morbidade entre a faixa etária acima de 60 anos são as doenças cardiovasculares.
Entre essas doenças as que mais acometem os idosos são angina do peito, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias, alterações eletrocardiográficas.
Sabemos que a capacidade intrínseca do coração para gerar força não se altera com a idade, embora a duração da contração e relaxamento se prolongue nos idosos.
O mais importante nesse processo é distinguir entre as alterações que são resultantes do processo do envelhecimento e aquelas causadas pela doença.
Por isso é importante o cadastramento da população idosa em unidades básicas para o acompanhamento dessa fase da vida que é inerente ao ser humano e também ao diagnóstico preciso quando a alteração está instalada.
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