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Implante Unitário em Função da Carga Imediata

Implante Dentário Carga Imediata

Constata-se conforme o protocolo proposto por Branemark (2001) que para se obter a osseointegração, os implantes devem ser fixados por um período de 3 (três) a 6 (seis) meses e não devem receber cargas oclusais. Trata-se de novo protocolo que tem divulgado trabalhos executados com muito sucesso em implantes osseointegrados, que são submetidos a carregamento logo após a fixação.

O protocolo confirma que os princípios fundamentais para a colocação de uma prótese sobre o implante incluem a utilização de um material biocompatível, dois procedimentos cirúrgicos e um período prolongado de cicatrização, sendo 3 (três) meses na mandíbula e 5 (cinco) a 6 (seis)  meses na maxila, durante o qual cargas funcionais devem ser evitadas (GRISI & MARCANTONIO JÚNIOR, 2002).

Dessa forma, com a demanda de clientes buscando a estética, os cirurgiões-dentistas estão desenvolvendo implantes osseointegrados à carga imediata nestes. A carga imediata na implantodontia pode ser entendida como a inserção de um elemento protético sobre o implante, sem que tenha ocorrido ainda a sua osseointegração (BECHELLI, 2005).

Essa demanda por tratamentos mais rápidos e eficazes fez surgir essa nova alternativa da instalação de implantes que foram caracterizados como carga imediata, uma técnica que preconiza uma prótese parcial ou total instalada algumas horas depois do procedimento cirúrgico.

Verifica-se que durante as duas últimas décadas, os tratamentos com implantes têm sido a primeira opção para a reabilitação protética de pacientes total ou parcialmente edêntulos. O uso de uma única fase cirúrgica e da carga imediata melhora o conforto dos pacientes e reduz o tempo de tratamento. Os custos podem ser consequentemente mais baixos, e os resultados tão bons quanto os de uma cirurgia de dois estágios (NEVES et al., 2008).

Sendo assim, a carga imediata na prótese tipo protocolo e mais recentemente nos implantes unitários vem tendo avanços muito importantes, pois eliminam a necessidade do paciente utilizar próteses removíveis ou até mesmo não utilizá-las, o que do ponto de vista estético.

Conforme Peredo-Paz et. al (2008), a carga imediata em implante unitário possui uma situação mais complexa, do ponto de vista mecânico e estético na implantologia atual, haja vista que a substituição de uma peça dentária por um implante de forma imediata propicia a preservação dos tecidos moles e duros existentes ao redor do dente extraído, reduz o tempo de cicatrização.

A utilização de implantes osseointegrados unitários é de grande importância um conhecimento mais profundo da anatomia óssea da região edêntula, pois acontece uma grande transformação anatômica, principalmente na área vestibular, sendo diferenciado em cada caso, pois está sempre relacionada com a condição óssea presente no momento da exodontia do elemento dental.

Observa-se que a ausência dentária, mais especificamente em regiões consideradas de estética está fazendo com que os clientes procurem melhores soluções para substituição do dente perdido. Dessa forma, várias soluções reabilitadoras tem sido oferecidas. Entretanto, existem dificuldades inerentes a morfologia local, ou seja, no nível de comprometimento das estruturas e aceitabilidade do paciente.

Desse modo, a carga imediata é uma técnica nova, utilizada quando se quer diminuir as etapas de colocação de implantes. Trata-se na verdade de uma reabilitação oral por meio do implante osseointegrado com carga imediata que é uma forma prática e segura de repor a falta de dentes, corrigindo assim a estética bucal e a função mastigatória (IMPERIAL, 2008).

1 HISTÓRIA DA OSSEOINTEGRAÇÃO NO BRASIL

Foi a partir de uma experiência com um coelho que o professor Per-Ingvar Branemark descobriu que o metal titânio era biocompatível com o osso. A investigação começou em 1965, quando Branemark, chefiando um grupo de pesquisadores da Universidade de Gotemburgo, na Suécia, buscou desenvolver novos procedimentos cirúrgicos para deficiências físicas em seres humanos, dando inicio os estudos que culminaram com a descoberta da osseointegração (BECHELLI,2005).

Ao investigar a microcirculação sanguínea em tíbias de coelho com ajuda de uma câmara de observação em titânio, Branemark percebeu que o metal e o osso se integravam perfeitamente, sem que houvesse indícios de rejeição. A partir desta observação, o pesquisador passou a desenvolver cilindros personalizados para serem implantados na tíbia de coelhos e cães (MCCLARENCE, 2003).

O titânio foi descoberto em 1791, mas só alcançou o nível exigido para a produção comercial cem anos depois, quando, através de novas técnicas de torneamento, foi possível conseguir uma micro superfície aceitável pelo tecido para haver integração. O titânio, por ser resistente ao ataque químico na sua forma sólida, é mais resistente à corrosão do que o aço inoxidável, por exemplo. Essas propriedades fazem do titânio puro o metal ideal para a confecção de componentes osseointegráveis. Mas, metal raro na época, o titânio era muito pouco utilizado e somente após os anos 60, com a redução gradual do seu custo, passou a ser amplamente utilizado na área médica e química. Mais tarde, na Universidade de Gotemburgo, Branemark conheceu o engenheiro Viktor Kuikka, responsável por desenvolver ferramentas para pesquisas, que iniciou métodos de produção dos componentes e estabeleceu os princípios técnicos para manufatura de todos os componentes cirúrgicos e protéticos necessários para aplicação das técnicas de osseointegração. Mais tarde Branemark passou a produzir uma base otimizada, modificada e segura para receber próteses fixas de longa duração em maxila e mandíbula para aplicação futura em seres humanos. (MCCLARENCE, 2003).

Branemark enfrentou oposição de diversas ordens com as autoridades governamentais da Suécia. A mais crítica delas aconteceu nos anos 60, devido ao fato de a pesquisa do estudioso demandar observação de longo prazo. Ao concluir os primeiros estudos com cães, Branemark percebeu que necessitava mantê-los vivos para fazer avaliações regulares no sentido de avaliar a estabilidade dos implantes. O Conselho de Pesquisa Médica ordenou que os cães fossem sacrificados. Branemark se recusou a obedecer a descumpriu a determinação das autoridades (MCCLARENCE, 2003).

A escolha do primeiro paciente na área odontológica surtiu efeitos muito positivos, pois a boca, de todas as regiões do corpo humano para utilização do titânio, foi a que melhor apresentou chances de sucesso. Mas a comunidade odontológica, na Suécia, mostrou-se extremamente hostil a Branemark pelo fato de ele não ter formação para cirurgião-dentista. Houve muitos ataques pessoais e profissionais a Branemark e isso fez com que ele estabelecesse, com rigoroso critério, as bases da osseointegração (MCCLARENCE, 2003).

Ao sair da fase de pesquisa para a aplicação clínica, Branemark detalhou todos os procedimentos técnicos e no protocolo foram minimamente detalhados. À medida do aperfeiçoamento da técnica e suas aplicações, ele foi modificando o protocolo inicial, sempre amparado por farta documentação. Dessa forma, ele conquistou o reconhecimento dos colegas e dos cirurgiões-dentistas.

Ao longo da história da humanidade há algumas referências em textos da medicina chinesa sobre reimplantes de dentes já em 3.216 a.C.. Em textos de Hipócrates (460 – 355 a. C) e Etruscos (Séc. III a.C.) também citam a tentativa de reimplantar dentes perdidos. Mas foi nas inscrições da civilização Maia que aparecem alusões aos primeiros implantes aloplásticos (Material utilizado na tentativa de substituir as raízes dentárias). É também atribuída aos maias a tentativa de utilizar uma pedra negra denominada Copan para substituir uma raiz dentária. Uma mandíbula pertencente à civilização Maia do século VIII foi encontrada em 1890. Ela portava um fragmento de Copan no lugar da raiz do dente. (MCCLARENCE, 2003).

Na Idade Média a civilização árabe inscreve alguns procedimentos de tentativa de implantes. Mas o percussor da implantologia moderna foi o italiano Maggiolo, das universidades de Gênova e Pávia. Em 1807, ele idealizou uma raiz metálica.  Somente em 1947 Manlio Salvatore dá início  a  implantologia endo-óssea aloplástica, com a criação do parafuso helicoidal. As bases científicas que consagraram a implantologia moderna são devidas aos pioneiros italianos, entre os quais se destacam Zapponi, Ciriello, Faraone. Mais recentemente se destacam Giordano Muratori (1961), Tramonte (1962), Marini (1974), Lo Bello e Garbaccio (1981) com o desenvolvimento do parafuso bi-cortical. E foi em janeiro de 1988 que aconteceu o XII Congresso Paulista de Odontologia. O evento contou com a participação de Per-Ingvar Branemark que apresentava em seu curso os conceitos revolucionários que deram início a implantodontia mundial. Naquela ocasião, o que parecia recente para alguns, não era novidade para muitos. Com mais de 400 trabalhos publicados nas mais respeitadas revistas científicas do mundo, Branemark comemorava 23 anos de colocação de seus primeiros implantes em seres humanos. Aquele evento é considerado pela maioria das autoridades em implantologia no Brasil o momento inaugural de sua história. (MCCLARENCE, 2003).

1.1 O FUNCIONAMENTO DA OSSEOINTEGRAÇÃO

De acordo com Moscatelli Júnior (2006), a palavra osseointegração foi proposta para expor a ancoragem e a junção do implante como tecido ósseo.

A osseointegração é uma ligação direta, estrutural e funcional que ocorre entre o osso vital organizado e a superfície de um implante de titânio que pode receber carga funcional. Foi enfatizado que para este fenômeno acontecer seria necessário a ausência da incidência de cargas sobre os implantes que foram colocados ultimamente. Uma relação com quatro qualidades de osso que foram encontradas nas regiões anteriores do osso mandibular como: osso compacto; osso formado por duas camadas corticais espessas que envolvem uma camada trabecular densa; exibir uma fina camada do osso cortical envolvendo uma porção central trabecular densa e por fim uma fina camada óssea cortical envolvendo um trabeculado de baixa densidade e de residência reduzida. (PEIXOTO, 2007).

Ainda de acordo com Moscatelli Júnior (2006) e Peixoto (2007) com relação à quantidade óssea classificaram: - mínima reabsorção do rebordo alveolar ósseo; - moderada absorção do rebordo alveolar ósseo; - avançada reabsorção do rebordo alveolar ósseo; - reabsorção inicial do rebordo basal ósseo e por fim reabsorção acentuada do rebordo basal ósseo.

A osseointegração pode ser obtida somente através de uma técnica de instalação cirúrgica, sendo um período longo de cicatrização e uma repartição apropriada de tensão quando em função sendo necessário evitar a incidência de cargas sobre implantes recentemente instalados, tendo três pontos a serem destacados: reduzir o risco de infecção, impedir o crescimento da mucosa na direção apical do implante e minimizar o risco de cargas desfavoráveis ou precoces sobre o implante, para que possa evitar a sua movimentação durante a fase inicial de reparo, o que originaria em encapsulamento do implante do tecido fibroso (IMPERIAL, 2008).

A osseointegração deriva de quatro fatores principais como a biocompatibilidade do material dos implantes, o uso de técnicas cirúrgicas que amenizem o trauma a tecidos estragados, o que concerne a condição das cargas pós-operatórias e o alto nível de precisão entre o implante e o sítio ósseo receptor. Existem alguns fatores que podem prejudicar a osseointegração como a carga imediata, hábitos parafuncionais, traumas cirúrgicos, infecções, qualidade óssea, irradiações e contatos prematuros (IMPERIAL, 2008).

A partir de diversos estudos realizados e a fim de propor um protocolo para recuperação de pacientes desdentados totalmente, é necessário que este passe por duas etapas. Primeiramente na fase cirúrgica são instalados implantes e após um tempo entre três a seis meses faria a próxima cirurgia, para que pudesse reabrir e colocar pilares a fim de que seja cicatrizado. Houve um tempo marcado entre a instalação do implante no osso e a reabertura e carregamento deste implante, e para a mandíbula de três a quatros meses e para a maxila de cinco a seis meses. Segundo os autores os implantes precisam ficar cobertos pela mucosa, favorecendo a osseointegração (PEIXOTO, 2007).

Há implantes osseointegráveis em dois tempos cirúrgicos e é importante estabelecer uma probabilidade de resultado tanto estético como funcional realista, facilitando assim a obtenção do resultado final e da recuperação, mas aceitável com melhor prognóstico e longo prazo. Para pacientes que possuem hábitos parafuncionais, tabagismo e doenças sistêmicas devem ser evitados os implantes dentários, pois pode comprometer o tratamento através de implantes osseointegráveis. Dessa forma, os implantes osseointegráveis em tempo único utilizam implantes que desde a inserção ficam a amostra da cavidade bucal sem ter interferência na cicatrização, tendo um amplo colo polido supra ósseo ao qual ocorre o selamento mucoso. Este tipo de implante foi preparado cientificamente para cirurgia de única fase, para que possa evitar outra cirurgia para reabertura, obtendo um resultado de maior conforto ao paciente (PEIXOTO, 2007).

Ainda segundo os autores acima supracitados, os implantes com carga precoce são aqueles submetidos a cargas funcionais em prazos que vão de quarenta a cinquenta dias após a inserção.

1.2 PLANEJAMENTO EM IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS

A osseointegração proporcionou às pessoas que perderam dentes, total ou parcialmente, a possibilidade de terem uma reabilitação funcional e estética eficaz e segura.  Para tanto, a utilização da tecnologia de implantes, para ser empregada com precisão e boa margem de sucesso, requer da equipe profissional um diagnóstico bem feito e um planejamento detalhado. A avaliação cuidadosa do paciente, suas condições biológicas, psicológicas e odontológicas devem ser alvo da atenção de uma equipe multidisciplinar, antes de se proceder a seleção do número, tamanho e inclinação dos implantes que serão feitos. Um bom resultado, o que é o objetivo de toda ação profissional, é o resultado de um bom planejamento. (MARZOLA, 2005).

Não há, em princípio, contra indicações para a implantologia dentária. Mas existem grupos de risco cujas chances de sucesso são mais reduzidas, a exemplo das pessoas idosas que estejam em condições ruins de saúde, com problemas ósseos, como a osteoporose; endócrinos, como a diabetes; entre outros. Até bem pouco tempo atrás, relacionavam-se as limitações da implantologia à idade cronológica avançada. Atualmente tem-se outra interpretação para essas limitações relacionadas à idade. Os limites não são mais definitivos, pois as condições de saúde podem ser melhoradas, ou controladas, independente da idade que o paciente possua. O que não isenta o profissional de informar ou advertir ao paciente que se enquadre nos grupos de risco sobre as chances de insucesso e da necessidade de ele tratar os problemas de saúde antes de iniciar o tratamento com implantes (MARZOLA, 2005).

É imprescindível que o profissional busque o máximo de informações sobre o paciente antes de iniciar qualquer procedimento, assim como estabelecer um protocolo básico de trabalho. No planejamento com implantes osseointegrados, deve-se seguir a clássica rotina: história médica e odontológica, exame clínico, modelos de estudo, enceramento diagnóstico, diagnóstico por imagem e avaliação da relação osseo-alveolar remanescente e reabilitação protética. Assegurar a saúde bucal do paciente tratando cáries, doenças periodontais, lesões apicais e disfunções articulares antes de iniciar-se qualquer procedimento cirúrgico envolvendo implantes é condição prioritária. A partir desses procedimentos iniciais, deve-se planejar a posição, inclinação e quantidade de implantes a serem utilizados.

Embora façam parte dos recursos diagnósticos as radiografias diversas e a tomografia convencional, que são recursos tecnológicos facilitadores do planejamento das reabilitações com implantes osseointegrados, a tomografia computadorizada (TC) tem sido, atualmente, o recurso mais eficiente tanto no diagnóstico e planejamento como na execução do implante. Este recurso consiste na incorporação de dados adquiridos a partir de arquivos digitais da TC, o que permite o planejamento do posicionamento dos implantes e a construção de guias que irão orientar a sua colocação.  Muitos programas de planejamento têm sido desenvolvidos com o objetivo específico de auxiliar a colocação de implantes, através da transferência precisa das informações organizadas no computador (MARZOLA, 2005).

Segundo Marzola (2005), o uso de programas de computador que simulem o procedimento cirúrgico proporciona grande precisão e previsibilidade no tratamento, permitindo inclusive a confecção de próteses provisórias fixas para serem instaladas no momento da cirurgia. Para ele, as cirurgias sem retalho são o padrão ideal da cirurgia moderna. Di Gicomo et. al (2005) fez uso das tecnologias Computer-Aid Design (CAD) e Computer-Aid Manufacturing (CAM) na confecção de guias cirúrgicos. Ele concluiu que a identificação da relação entre o osso e a posição do dente, através de uma imagem tridimensional antes da cirurgia, permite a precisa colocação dos implantes.

Foi realizado por Sarment o estudo comparado entre o tradicional guia cirúrgico e um guia estereolitográfico in vitro. Os pesquisadores concluíram que o guia produzido por estereolitografia propiciou a colocação precisa dos implantes, pois fez de forma exata a transferência do planejamento realizado diretamente para o procedimento cirúrgico (MOY et. al, 2005).

No entanto, uma experiência realizada por Di Gicomo et. al (2005), utilizando o programa de planejamento SimPlant na colocação de 21 implantes em quatro pacientes, demonstraram que a eficiência dos guias estereolitográficos só são absolutamente eficientes quando estabilizados por parafusos. Nas cirurgias dos quatro pacientes foram utilizadas guias sobre o rebordo alveolar, incisões relaxantes e descolamento mucoperiostal. Após a cirurgia, novas TC foram realizadas e analisadas por um programa para sobrepor as imagens de antes da colocação dos implantes e após a cirurgia, para comparar o posicionamento do planejamento com o obtido na cirurgia. Os resultados revelaram que havia distância considerável entre o posicionamento planejado e o obtido em todos os pacientes. Os autores concluíram que as diferenças encontradas seriam resultantes da micromovimentação do guia cirúrgico durante o procedimento.

Numa outra experiência com a TC, Parel e Triplett (2004) selecionaram pacientes para avaliar a viabilidade da utilização de TC em um programa de planejamento completamente tridimensional. O programa tem como princípio a idéia de visualização de uma imagem 3D em um ambiente 3D. Na prática, as coisas acontecem assim: a TC do paciente e do guia tomográfico isoladamente fornecem as informações necessárias para a utilização do programa. No ambiente 3D, as imagens das estruturas anatômicas: superfície óssea e terminações nervosas, bem como as representações virtuais dos acessórios cirúrgicos: implantes e pinos estabilizadores, que são mostrados como objetos distintos. Definida a posição dos implantes, a prótese virtual é sobreposta à imagem para verificar o posicionamento das fixações em relação à reabilitação. Isto permite modificações e ajustes necessários. A realização do procedimento cirúrgico acontece quando o guia cirúrgico é posicionado e fixado. 

O sistema Procera Nobel Guide foi desenvolvido com o objetivo de diminuir os riscos de um posicionamento inadequado dos implantes, associado às vantagens da cirurgia sem retalho. O sistema tem como base é o planejamento virtual, tridimensional, para a colocação de implantes. Ele é utilizado para ajudar a determinar o posicionamento dos implantes, após avaliação das restrições anatômicas e das questões estéticas e protéticas. A cirurgia é realizada através do computador e assim é obtida a precisão na transferência do planejamento virtual do tratamento para a execução da cirurgia. Dessa forma, as facilidades que a tecnologia fornecem na implantologia atual tornam a técnica cada vez mais prática. Existe a possibilidade das próteses tanto as provisórias quanto as definitivas serem confeccionadas antes da cirurgia, pois a posição dos implantes é planejada e transferida para um modelo de gesso. O pós-operatório de uma cirurgia sem retalho é bem mais confortável que a convencional, o que restitui ao paciente a função imediata e o seu retorno às suas atividades sociais e profissionais em curtíssimo tempo. (PAREL & TRIPLETT, 2004).

2 CONTEXTUALIZANDO A HISTÓRIA DA TÉCNICA DA CARGA IMEDIATA

A odontologia sofreu uma grande revolução com o surgimento da implantodontia, a qual deu um novo conceito de reabilitação oral e de estética para os pacientes. Estudos realizados nessa área possibilitaram que protocolos cirúrgicos pudessem ser propostos, comprovados e modificados pela sociedade de odontologia 

Surge, então, a carga imediata unitária com o propósito de qualificar algumas características presentes no protocolo convencional de duas etapas que resultavam em menor adesão e aceitação por parte dos pacientes como a redução das etapas de colocação de implantes. Suprindo, consequentemente, o restabelecimento imediato da função e da estética, muitas vezes indispensável para os pacientes com ausência de uma unidade dentária na zona estética (IMPERIAL, 2008).

Sendo assim, a carga imediata é uma técnica recente, utilizada quando se quer reduzir as etapas de colocação de implantes, simplificar o procedimento, reduzir o período de cicatrização, baixar custos e proporcionar maior conforto ao paciente, além de atender à crescente valorização da estética após a década de80. Areabilitação oral por meio do implante osseointegrado com carga imediata é uma forma prática e segura de repor a falta de dentes, corrigindo a estética bucal e a função mastigatória (IMPERIAL, 2008).

Portanto, visando diminuir o tempo de cicatrização e, consequentemente atender a expectativa dos pacientes, que gira em torno da valorização da estética, foi proposta uma técnica de procedimento cirúrgico único, conhecida como carga imediata, inicialmente documentada em paciente totalmente edêntulos, mas posteriormente realizada com resultados positivos em pacientes com edentulismo parcial na região anterior (IMPERIAL, 2008).

Sendo assim, é uma preocupação atual diminuir ou até mesmo eliminar a ansiedade do paciente durante o tratamento odontológico na busca de promover um tratamento odontológico eficaz e ao mesmo tempo confortável para o indivíduo.

2.1 DEFINIÇÕES DA CARGA IMEDIATA

A carga imediata é uma técnica recente, utilizada com objetivo de reduzir as etapas de colocação de implantes. Assim, a reabilitação oral por meio do implante osseointegrado com carga imediata é conhecida como uma forma prática e segura de repor a falta de dentes, corrigindo a estética bucal e a função mastigatória.

Sendo assim, a carga imediata consiste na instalação de um implante o qual será submetido a forças oclusais funcionais desde o dia de sua instalação. Alguns autores consideram a carga imediata quando o implante é posto em funcionamento oclusal em uma extensão de0 a7 dias após sua instalação. Porém, estes dados são conflitantes com a maioria que considera a ativação dos implantes no momento seguinte a instalação dos mesmos como carga imediata (ANDRADE, 2009).  

A estabilidade primária é o fator mais almejado na carga imediata, porém, está relacionada a diversos fatores envolvidos na ancoragem do implante. Portanto, é importante levar em consideração a presença de uma ancoragem bicortical, bem como a instalação de implantes com torque superior a 40 Ncm. Além da preocupação com a qualidade óssea, guiando a escolha do implante e proporcionando um maior travamento do mesmo. Isto reduz ao máximo seus movimentos e possibilita sua função imediata (IMPERIAL, 2008).

Neste contexto convém destacar que estes fatores são de extrema importância com relação à carga imediata, porém devem ter uma atenção intensificada quando se trata de implantes unitários.

O termo carga imediata passou a ser usado para situações em que a prótese seria colocada em oclusão com a arcada antagonista dentro de um período máximo de 48 horas após a instalação dos implantes, com a finalidade de simplificar o tratamento, baixar os custos e devolver a função mastigatória e a estética com maior satisfação e conforto do paciente. Entretanto, vantagens psicológicas, funcionais e até mesmo econômicas, associadas ao aprofundamento no conhecimento da fisiologia óssea resultaram na busca pela reintrodução do conceito de carga imediata na implantodontia (MENEZES; MAGALHÃES & LENHARO, 2009).

Outro ponto de grande importância destacado na literatura para o sucesso da carga imediata é o assentamento passivo da prótese sobre os pilares, pelo mesmo motivo de ferulizar a prótese para evitar forças de flexão, as quais gerariam tensões negativas sobre a estabilidade e imobilização da mesma a curto e médio prazo.

Sendo assim, a carga imediata de implantes endo-ósseos tem sido introduzida para eliminar o tradicional período de cicatrização (CARBONI, 2007). Esta técnica consiste na colocação de uma prótese fixa provisória logo após a instalação dos implantes, envolvendo assim a aplicação de carga imediata.

Neste sentido, acredita-se que a carga imediata é um procedimento seguro e previsível com vantagens como, por exemplo, o menor número de sessões (que diminui o custo para o paciente) e a não utilização de próteses provisórias durante o tratamento e a realização de um único procedimento cirúrgico comparando com a técnica de dois estágios. (PEIXOTO, 2007).

Carboni (2007) destaca alguns implantes utilizados especialmente na carga imediata, os quais estão expostos abaixo:

Implantes Dentário

Figura 1: Implantes utilizados na carga imediata. (Fonte: CIPIA, 2010)

Vale salientar que sua indicação conservadora e sugerida a somente reabilitações com sobre dentaduras na mandíbula edêntula. E ainda dentro dos implantes especiais citamos de os implantes de perfil expansível Sargon estudados por outros pesquisadores. Em 2001 e o sistema Branemark Novum proposto por Branemark.

Por fim, evidências científicas têm demonstrado que é totalmente possível e indicado o uso da Carga Imediata a qual possibilita benefícios óbvios aos pacientes como, redução de horas clínicas no dentista, redução do tempo de cadeira e aumento dos benefícios biológicos e sociais em relação a entrega das próteses.

Com base em diversos estudos Menezes, Magalhães e Lenharo (2009, p. 499) a carga imediata pode ser utilizada em situações onde encontram-se:

a)  Quantidade e qualidade óssea ideal;

b)  Protocolo cirúrgico otimizado e cuidadoso;

c)  Estabilidade inicial do implante;

d)  Desenho do implante otimizado;

e)  Estabilização rígida dos implantes (biomecânica);

f)   Tipo de prótese a ser instalada imediatamente;

g)  Passividade da prótese e componentes instalados;

h)  Estabilidade oclusal e ausência de interferências oclusais;

i)    Ausência de bruxismo;

j)    Experiência da equipe de profissionais.

Apesar das inúmeras vantagens vale lembrar que a perspectiva do seu uso, deverá estar ligada a necessidade de um planejamento adequado de todos os passos, assim como os cuidados relativos à execução desse tipo de tratamento. Não existe, portanto uma regra geral que dite o uso desta técnica, o que certamente ocasionaria resultados imprevisíveis, pois cada caso possui suas particularidades anatômicas, histológicas e fisiológicas.

2.2 CARGA IMEDIATA

No mundo atual, o sucesso dos tratamentos reabilitadores protéticos de indivíduos parcial ou totalmente edentados tem levado a uma revolução na Odontologia. Torna-se cada vez mais necessário o uso de novas tecnologias que produzem uma rápida satisfação no ato de reabilitação. Um evidente progresso foi o uso de carga imediata em próteses unitárias (MIRANDA, 2009).

De acordo com Pimentel (2007), a carga imediata é a instalação de um implante osseointegrável em condições ideais à estabilidade primária, seguida de ativação protética até 48 horas. A carga imediata pode ser efetuada sem que os implantes sofram uma encapsulação fibrosa e, então uma posterior falha.  A micromovimentação do implante pode produzir interferência no processo de restauração óssea.

A carga imediata em Implantodontia é uma técnica que oferece algumas vantagens ao paciente: custo reduzido, tempo cirúrgico único, melhoria estética e da qualidade social. Conforme Carboni (2007), a carga imediata consiste na aplicação de um elemento protético sobre um implante colocado através de cirurgia sem ocorrer osseointegração.

No emprego da técnica carga imediata nos implantes existem algumas normas tais como: quantidade e qualidade do tecido ósseo; propriedades macroscópicas e microscópicas dos implantes; estabilização bicortical; distribuição dos implantes; uso cauteloso de prótese tipo cantiléver (PIMENTEL, 2007).

No que concerne a quantidade de osso que se dispõe indica a largura e o comprometimento do implante a ser instalado. Há uma relação mútua entre comprimento e diâmetro do implante e os valores conjugados para remoção. Com relação à qualidade do tecido ósseo na maxila e na mandíbula pode variar dependendo da região. Para assegurar a solidez dos implantes e a técnica de preparação deve levar em conta a qualidade óssea do sítio. Vale ressaltar que em ocasiões nas quais a carga imediata é sobreposta em implantes unitários, a firmeza do implante é conseguida somente pela fundamentação do tecido ósseo, sendo influenciada pelo desenho do implante para favorecer tais condições. Vale ressaltar que implantes com roscas são mais indicados que os implantes lisos quanto for usada a colocação de carga imediata uma vez que oferecem melhor estabilidade (OLIVEIRA, 2004).

A coroa dentária provisória instalada até 48 horas do procedimento cirúrgico, deverá permanecer em infra-oclusão, durante o período de cicatrização. Desse modo, o uso da carga imediata foi introduzido por Ledermann em 1979. Ele instalou uma sobredentadura em quatro implantes no mesmo dia da cirurgia. Através de um levantamento bibliográfico entre 1997 e 2002, observou-se um sucesso nas reabilitações imediatas na região posterior de maxila (90% - 100%) submetida a diferentes cargas. As características dos implantes que favorecem a carga imediata: coroas parafusadas, superfícies rugosas e jateadas e no mínimo um comprimento de 10 mm do implante (MIRANDA, 2009).

De acordo com estudos realizados acerca do tema supracitado, entende-se que algumas considerações cirúrgicas e protéticas para reabilitações com cargas imediatas como: - Diagnóstico e planejamento corretos, inter-relacionando a prótese com os implantes a serem colocados, ou seja, planejamento reverso; - Distribuição dos implantes e da biomecânica; - Estabilidade clínica dos implantes (40 Ncm) obtida em pacientes com qualidade. Constata-se que alguns pesquisadores identificaram fatores de risco que podem comprometer as cargas imediatas como: a presença de forte função mastigatória ou parafunção; volume e qualidade ósseas pobres; a presença de infecção; falta de estabilidade primária (

Moscatelli Júnior (2006) analisou, por 41 meses, 72 pacientes submetidos à carga imediata na região de maxila com reabsorção moderada e severa num total de 783 em forma de disco com desenho em forma de disco. Em seis meses obteve-se 98% de sucesso segundo critério de presença de abscesso, dor, imagem que sugeria perda óssea. Concluiu-se que esse tipo de implante favorecia a aplicação da carga imediata.

Peixoto (2007) determinou a carga imediata como uma técnica cirúrgico-protética nova que podia ser largamente utilizada em implantodontia. Os efeitos ao longo de cinco anos de seguimento foram 98%. Todos os fracassos aconteceram dentro de seis meses após a carga. A carga imediata foi considerada confiável.

De acordo com Peixoto (2007) foi constatado que a carga imediata é uma escolha de tratamento, também para a implantação unitária ao qual o esplinte não é possível, mas é imprescindível a presença do osso em qualidade e quantidade para que se realize uma implantação em espaços ósseos tridimensionais tendo uma boa estabilidade inicial, alcançando torque elevado na inserção de implantes e com pilares protéticos instalados com torque um pouco inferior ao instalado no implante.

Inúmeros são os benefícios da carga imediata: expressiva diminuição da duração do tratamento para o paciente eliminando uma fase cirúrgica utilizando prótese fixa imediata após a fixação do implante, redução do risco de trauma dos implantes pela prótese provisória, e até mesmo segurança uma vez que não há preocupação nenhuma do paciente, pois a prótese está firme.

Muitos pacientes estão sendo beneficiados com a reabilitação bucal através do implantes dentais. Existem alguns fatores de risco relacionados a carga imediata como critérios de sucesso e sobrevivência  dos implantes, que são diversos os critérios de sucesso.

Um dos critérios para se ter em consideração o sucesso dos implantes são a mobilidade menor que 1 mm seja qual for a direção e com perda óssea inferior a um terço da altura vertical do implante. Se houve inflamação, para ser resolvida por tratamento devido e não poderá ter sintomas como anestesias, parestesias ou infecção relacionada. Os dentes adjacentes não poderá ter nenhum tipo de dano relacionado a colocação do implante e estruturas como feixe neurovascular alveolar inferior, seio maxilar ou fossa nasal não poderão ser lesados (PADOVAN, 2008).

Outro fator de risco são critérios para seleção de pacientes, que é um passo importante para que se obtenha o sucesso no tratamento, devendo começar por esta etapa, que é a anamnese, ou seja, consulta e avaliações complementares adequadas. É importante frisar que o profissional da área de saúde realiza consulta e não orçamento.  A consulta é um dos primeiros passos para se ouvir a queixa do paciente.  Além de entender a história de saúde, como também a familiar e as doenças anteriores. Na consulta sempre precede alguns passos do início da avaliação do paciente (PADOVAN, 2008).

A quantidade e qualidade óssea é outro fator de risco, e para avaliar o sítio receptor do implante dental quanto à previsão relacionada às condições estruturais ósseas nem sempre poderá ser realizado só com a colaboração de uma radiografia ou de uma visão superficial dos rebordos ósseos. Não tem como prever a qualidade e o tipo ósseo presente, mesmo que nos pacientes com rebordos em volume que seja suficiente. Mas existem alguns casos em que a aparência do rebordo reflete uma boa quantidade óssea, e é importante observar com cuidado a situação do rebordo presente (PADOVAN, 2008).

Segundo Padovan (2008), há alguns trabalhos que demonstraram os elevados índices de sucesso a longo prazo com a utilização de implantes osseointegráveis no tratamento com pacientes edêntulos. Mas uns problemas isolados sempre existiam, principalmente em áreas pobre de qualidade óssea e também nos de boa qualidade, estando com quantidade óssea não muito adequada.

Nos fatores que podem exercer influência na permanência dos implantes em longo prazo, o que se destaca é a quantidade óssea disponível em relação à altura e largura, bem como a topografia óssea regional.

Na reconstrução óssea sendo também um fator de risco, existe a técnica de levantamento do seio maxilar é um procedimento de rotina na reabilitação dos pacientes que buscam os implantes em região posterior da maxila. Existem várias técnicas, mas segundo Padovan (2008) a mais utilizada neste sentido é o enxerto autógeno, mesmo havendo algumas dúvidas a respeito do sucesso deste procedimento. Pois como outro enxerto ósseo qualquer, a previsão quanto ao sucesso relacionado à quantidade óssea final, desejável e a ser mantida depois do processo de reparo, é algo empírico de se determinar.

A chance de sucesso na maioria dos casos é alta, mas existem alguns fatores que devem ser observados como: não há uma forma de prever qual a taxa de reabsorção óssea após determinado tempo de reparo; não há como identificar qual paciente mais ou menos absorção; o único fator que provavelmente trará uma resposta não favorável com relação à quantidade e qualidade ao final do período de reparo é a infecção (PADOVAN, 2008).

De acordo com Padovan (2008) a utilização de enxerto ósseo autógeno com a função de aumentar a altura e a espessura do rebordo alveolar remanescente. As áreas doadoras para enxertos ósseo autógenos, pode ser extra ou intrabucais, dependendo da quantidade de tecido ósseo necessária para suprir a necessidade do leito receptor. É importante observar o tempo de integração do osso enxertado neste leito. Para que possa evitar o insucesso e necessidade de que o paciente retorne ao procedimento cirúrgico.

Com relação à lateralização do nervo alveolar inferior, Padovan (2008) relatou que o sucesso com relação a implantes instalados em regiões que sofreram lateralização de nervo alveolar inferior. A taxa de sucesso com relação à lateralização de nervo alveolar inferior e colocação de implantes dentários, o que torna essa técnica previsível quanto ao seu prognóstico, mas vale ressaltar sobre os riscos. Sendo que a execução depende da curva de aprendizado, pois os riscos vão desde não conseguir o travamento inicial e infecções que levarão, principalmente, à perda do implante até parestesias e fraturas mandibulares.

Na distração osteogênica, como a lateralidade do nervo alveolar inferior é mais um procedimento auxiliar na colocação de implantes. Esta técnica parece ser encarada como a solução para a falta de estrutura óssea dos rebordos alveolares. Trazendo várias vantagens como a formação de um tecido ósseo nutrido irrigado e neoformado com todas as características ideais para a osteointegração. Havendo exigências mínimas com relação a espessura óssea para podermos instalar o dispositivo de distração osteogênica. Se não for desta forma pode ocorrer o resultado de um osso pobre e com muita fibrose. Levando a falsa impressão de termos conseguido uma quantidade óssea adequada.

No processo de osteointegração podem ocorrer interferências que resultam na alteração do reparo e conseqüente perda do implante. A interface osso-implante pode ter alterado o reparo por influência de técnica cirúrgica traumática, pelas condições do leito ósseo receptor, desenho e o tipo de superfície do implante, bem como as condições de aplicação de carregamento transmitido ao implante. Sendo que a estabilidade inicial do implante e um período de reparo livre de carregamento são importantes neste processo (PADOVAN, 2008).

No que concerne a região anatômica, os estudos clínicos demonstram que a anatomia e qualidade óssea são fatores importantes e determinantes na sobrevivência de implantes dentais.

Existem o diâmetro e o comprimento dos implantes, que para evitar reconstruções ósseas, é indicado implantes de curto diâmetro em regiões posteriores da maxila. Para diminuir os efeitos negativos da utilização de implantes curtos, Padovan (2008) afirma que a indicação é o uso de implantes largos em regiões posteriores de maxila devido à qualidade óssea da região. Com isso acredita-se na melhora da taxa de sobrevivência desses implantes.

Segundo Padovan (2008) de uma forma geral a literatura mostra que uma elevada taxa de falha quando são usados implantes curtos e os estudiosos mostram que o aumento no índice de sucesso quanto são usados implantes maiores que 10 mm, e essa taxa aumenta quando são usados implantes com diâmetro maior com superfície tratada.

2.3 CARGA IMEDIATA E IMPLANTE UNITÁRIO OU MÚLTIPLO

A carga imediata para elementos unitários pode ser indicada em arcos com estabilidade oclusal, sendo que os dentes adjacentes devem receber carga mastigatória maior do que o implante unitário, tendo que ser encurtado o pilar intermediário permitindo assim uma espessura da coroa de acrílico entre 2 a 3 mm para que as forças oclusais melhor sejam repartidas (PEIXOTO, 2007).

Inicialmente os métodos de carga imediata em implantes osseointegráveis foram aplicados em pacientes totalmente edêntulos, ao qual o esplinte era condição imprescindível para evitar micomovimentações, como também a instalação poderia ter uma ancoragem bicortical, depois foi mudando para pacientes que teriam uma parte dos dentes, sendo preciso o esplinte, para chegar à exposição imediata de carga em implantes unitários, tendo a recuperação protética temporária estando na mesma linha ao qual foi instalado o implante, estando em situações propícias tendo um bom diagnóstico anterior (PEIXOTO, 2007).

Vale ressaltar que para haver o sucesso clínico é importante o diagnóstico da densidade óssea em torno do implante, sendo que alguns pontos precisam ser destacados como a quantidade de osso, a distribuição da tensão ao redor do implante e o módulo de elasticidade óssea, uma vez que todos são atingidos pela densidade óssea, enfim o tratamento necessita ser baseado em função de todos estes aspectos.

De acordo com Ribeiro (2005), existem algumas evidências científicas com relação à implantação imediata, há a preservação da anatomia alveolar e consequentemente ajuda a manter a altura das cristas ósseas.

Ribeiro (2005) afirma que o uso de implantes imediatos com coroas provisórias desenhadas para restaurar o suporte da margem tecidual depois da extração, pode ser uma alternativa para diminuir as deficiências do contorno gengival que pode proceder em uma artificial aparência de uma prótese implanto-suportada.

Observa-se que houve uma análise a respeito da carga imediata em implantes unitários estando em áreas cicatrizadas é um possível tratamento e que também a carga imediata em implantes unitários instalados em alvéolos frescos, provocando risco de falhas em aproximadamente 20% precisando de um bom estudo histológico e acompanhamento para se que seja uma aplicação rotineira. Pois, quando o osso tem qualidade e quantidade apropriadas, tendo a instalação cirúrgica de implantes bem tratados como também o processo protético ser apropriado, daí o bom resultado da implantação em fase única é comparável aos que foram conseguidos em técnica convencional. (PEIXOTO, 2007).

Para que a carga imediata seja efetivada sobre implantes, é preciso que antes que se alcancem imagens tridimensionais do osso, através de exames radiográficos específicos e tomografias, tendo uma boa qualidade de osso e quantidade no local da implantação. O paciente necessita ter uma boa saúde física e mental, sendo que em pacientes fumantes não é aconselhável que se realize este tratamento. Sendo analisada do ponto de vista protética, a esplintagem, a rigidez e a passividade da prótese são imprescindíveis para evadir forças de flexão causando tensões negativas, é importante evitar também os cantilevers distais, sendo feito devem ficar sem contato oclusal (PEIXOTO, 2007).

Lederman foi o pioneiro ao introduzir carga imediata. Realizou estudos em que numa única sessão cirúrgica colocava carga imediata; usando implantes com superfície tratada (plasma spray de titânio – TPS); com estabelecimento bicortical, e observação atenta de 81 meses. Em 138 pacientes foram colocados 476 implantes com 91,2% de eficácia. Do total, 42 implantes não tiveram sucesso sendo que 34 destes, durante o primeiro ano (PADOVAN et. al, 2008).

Thomas e Cook afirmaram que a qualidade óssea é o que contribui para um melhor resultado da osseointegração dos implantes subordinados dos implantes subordinados à carga imediata como também concluíram que as superfícies rugosas apresentaram resultados mais eficientes (PADOVAN et. al, 2008).

2.3.1 A Carga Imediata em Implantes Unitários

A perda dentária destaca-se, atualmente, como uma das grandes preocupações odontológicas. Pois, constituem situações problemáticas e de difícil solução. Partindo deste pressuposto, o protocolo cirúrgico protético buscou reduzir o período em que o paciente permaneceria desdentado, associando a possibilidade de reconstrução por meio de implantes submetidos a cargas protéicas imediatas (MENEZES; MAGALHÃES & LENHARO, 2009, p. 499).

Após um longo período de estudo e diversas atualizações, sugeriu-se nos anos 90, implantes submetidos a cargas protéticas imediatamente após a sua instalação, foram avaliados apresentando resultados favoráveis. Fato que despertou grande interesse pela técnica principalmente por requerer longos períodos para osseointegração ou cirurgias adicionais para reabertura do implante (PEIXOTO, 2007).

De acordo com Peixoto (2007) é recomendável que para se executar a carga imediata sobre implantes, é preciso que se tenham antes imagens tridimensionais do osso, por meio de tomografias e exames radiográficos específicos.

Esse protocolo afirma que os princípios fundamentais para a colocação de uma prótese sobre implante incluem a utilização de um material biocompatível, dois procedimentos cirúrgicos e um período prolongado de cicatrização, 3 meses na mandíbula e5 a6 meses na maxila, durante o qual cargas funcionais devem ser evitadas (IMPERIAL, 2008).

Implante Imediato com Carga Imediata em Elemento Unitário

Figura 2: Implante Imediato com Carga Imediata em Elemento Unitário. (Fonte: CIPIA, 2010).

Neste contexto, Menezes, Magalhães e Lenharo (2009, p. 499) destacam alguns pré-requisitos para indicação da técnica de carga imediata unitária, tais como:

a)  Estabilidade inicial com ausência de micro-movimentação do implante;

b)  Presença de uma densidade do osso cortical compatível com uma boa fixação primária nas porções cervicais e apicais do implante;

c)  Estabilização dos implantes por meio de união rígida quando empregado mais de um implante.

Ainda sobre a mesma temática, Carboni (2007, p. 17) acredita que os critérios da utilização dos implantes com carga imediata sejam os seguintes pontos expostos no quadro abaixo:

CRITÉRIOS PARA UTILIZAÇÃO DOS IMPLANTES COM CARGA IMEDIATA
1. Qualidade do tecido ósseo;
2. Macrorretenções (desing da rosca);
3. Microrretenções (superfície do implante);
4. Estabilização bicortical;
5. Distribuição adequada dos implantes;
6. Uso cuidadoso de cantilevers;
7. Ajuste oclusal adequado enfatizando cargas axiais e minimizando forças horizontais; 
8. Próteses provisórias devem ter infra-estrutura rígida para prevenir deflexões;
9. Utilização de placas noturnas para minimizar o efeito de hábitos parafuncionais.

Quadro 1: Critérios para utilização dos implantes com carga imediata.

Fonte: CARBONI, Adriano Guedes de Oliveira. Carga imediata sobre implantes. Monografia do curso de especialização Lato-Sensu em Implantodontia da UNORP de São José do Rio Preto, 2007.

A boa saúde sistêmica do paciente, mantendo suas funções fisiológicas normais, somadas ao antitabagismo, são fatores que também devem ser avaliados no emprego desta técnica. Distúrbios envolvendo o metabolismo ósseo e processos cicatriciais já são contra-indicações relativas ao uso de implantes de acordo com o protocolo original de duas etapas. A osteopenia e osteoporose localizada, por exemplo, são considerados possíveis fatores de risco para o sucesso da osseointegração; e o fumo foi associado com altíssima ampliação da inflamação dos tecidos moles e perda óssea marginal (IMPERIAL, 2008).

Neste contexto, Carboni (2007) demonstra que são vários os benefícios da carga imediata, entre estes estão a significativa redução da duração do tratamento para o paciente com eliminação de uma etapa cirúrgica, utilização de prótese fixa imediata após a fixação do implante, redução do risco de trauma dos implantes pela prótese provisória, e até mesmo segurança, pois o paciente não precisa se preocupar, pois a prótese esta fixa.

Dessa forma, observa-se que implantes sobre a carga imediata podem ser utilizados em casos seletos em que se observa boa qualidade óssea, com implantes que apresentam como característica a forma do parafuso e a superfície pulverizada com plasma.

Neste ambiente pode-se dizer que os implantes que recebem a carga imediata devem estar em posições de modo a apresentarem tripoidismo entre si; a extensão dos cantilevers deve ser realizada para a confecção do guia cirúrgico e da prótese provisória; implantes aceleram a osseointegração, e o uso da broca countersink deve ser reduzido ou eliminado (CARBONI, 2007).

Portanto, todos estes princípios devem ser observados quando se fala em implantes unitários. Pois, a falta de estabilidade inicial pós-operatória de um implante é, reconhecidamente, um fator determinante para a falha no processo de osseointegração desse implante. Implantes que recebem carga imediata estão sujeitos a sofrer micro movimentos.

De acordo com Sendyk et. al (MAGALHÃES, 2008) há uma contra-indicação com o uso de prótese unitária sobre implante em pacientes com desordens psiquiátricas, ou psicose, como também em pacientes com síndromes neuróticas severas, lesões cerebrais, falta de entendimento do paciente, prognóstico ruim, motivação, dependência de drogas ou algum tipo de vício.

Segundo Carboni (2007), o controle adequado desse micro movimento é mais arriscado em implantes unitários, uma vez que não é possível a sua esplintagem por meio de dispositivos metálicos rígidos.

Entre as diversas vantagens do procedimento da carga imediata vale destacar que tal procedimento constitui uma alternativa de reabilitação, por minimizar problemas funcionais e psicológicos, comuns quando do uso de próteses provisórias removíveis, na maioria das vezes insatisfatórias (PEIXOTO, 2007).

Estudos sobre o referido tema demonstram que a carga imediata para elementos unitários pode ser recomendada em arcos com estabilidade oclusal, os dentes adjacentes devem receber carga mastigatória maior que o implante unitário, o pilar intermediário deve ser encurtado, a fim de permitir uma espessura da coroa de acrílico em mais ou menos2 a3 mm, para que as forças oclusais sejam melhor distribuídas (PEIXOTO, 2007).  

Sobre o referido assunto existem algumas controvérsias como, por exemplo, a contra-indicação de uma prótese em carga imediata sobre implantes principalmente quando associa-se a este implante qualquer tipo de enxerto, pois sabe-se que para a cicatrização do enxerto é necessário sua completa imobilização, o que poderia ser comprometido com a instalação da prótese, e posterior cargas oclusais e falhas relacionadas aos implantes de carga imediata são observadas com maior freqüência durante o primeiro ano subsequente à aplicação dos mesmos. Estes casos podem estar relacionados à ausência de estabilidade mecânica inicial, falta de esplintagem, ausência de uma quantidade e qualidade óssea, perfuração bucal ou lingual e higiene bucal insatisfatória. (IMPERIAL, 2008)

Diante dos parâmetros discutidos pelos autores, nesta abordagem, observa-se que a carga imediata em implantodontia é um conceito bastante definido na literatura, com elevados índices de sucesso, porém não se pode esquecer que é preciso se estabelecer um protocolo cirúrgico e uma distribuição espacial dos implantes que favoreça a biomecânica. 

2.4 VANTAGENS E DESVANTAGENS DA CARGA IMEDIATA UNITÁRIA OU MÚLTIPLA

Segundo Wohrle et. al (IMPERIAL, 2008) no primeiro trabalho divulgado sobre carga imediata usando elementos unitários, mencionaram vantagens no uso desse método logo após a extração dentária, pela conservação da arquitetura de tecidos moles e duros teria melhor previsibilidade estética como também apresenta uma alternativa de reabilitação, e redução de problemas funcionais e psicológicos comuns no uso de próteses provisórias removíveis.

Otoni et al (PEIXOTO, 2007) demonstraram em trabalho realizado que ao avaliar a permanência de implantes unitários diretamente relacionado ao torque de inserção ligado ao potencial de risco pode ser reduzido em 20% a cada 9,8N/cm adicionado, e 9 dos 10 implantes fracassaram.

De acordo com Fusaro et. al (2005) o método de estágio ou carga imediata apresenta como vantagens: diminuição do tempo de tratamento; o uso de próteses removíveis provisórias descartado; os pacientes aceitam melhor o tratamento; melhoramento da estética e funcionabilidade alcançados em curto período de tempo.

Peixoto (2007) considera que os resultados do procedimento de etapa única comparando ao de duas etapas, durante o período crítico de 0 a 16 semanas, a qualidade de osseointegração pode apresentar resultados mais favoráveis no procedimento único. Dessa forma a aplicação de cargas com maior intensidade durante o período inicial de cicatrização pode aumentar a taxa e a extensão da regeneração óssea ao redor do implante.

O mesmo autor considera favorável a possibilidade de minimização do mau posicionamento de uma prótese e/ ou implantes nos procedimentos de fase única. Assim, nas primeiras semanas de osseointegração as forças causadas pelo posicionamento inadequado de uma prótese podem ser espalhadas pelo antigo osso lamelar, impulsionando a reabsorção do mesmo sem intervir no processo de neoformação óssea.

Quando há apenas a falta de um dente, uma prótese dentária sobre um implante pode ser a melhor escolha. Em alguns casos, o implante pode ser realizado na mesma consulta da remoção do dente.

Quando há ausência de alguns dentes, o ato de mastigar fica ineficiente como também a estética do sorriso. A escolha de tratamento mais indicado é a realização de vários implantes, o que deve ser feito o mais rápido possível para que na aconteça a perda óssea que ocorre quando há perda de dente e só termina após a instalação dos implantes.

Diante disso ainda há outras vantagens como: correção da estética com maior naturalidade na maioria dos casos; impedir o desgaste de dentes íntegros que exerciam a função de pilares para as próteses fixas; disposição de forças apropriadas sem sobrecarga dos dentes adjacentes à ausência dentária; as forças recebidas ativam e sustentam a estrutura óssea em torno do implante; firmeza ao mastigar e prontidão para uso do fio dental e em alguns casos há possibilidade de colocar dente provisório já na colocação do implante.

Magalhães (2008) aponta como desvantagem o custo, os resultados do fracasso do implante como também a necessidade de maior tempo de tratamento.

3 CARGA IMEDIATA COMO REABILITAÇÃO DE MANDÍBULAS

A aplicação da função imediata na reabilitação de mandíbulas foi desenvolvida ao longo dos anos por meio de diferentes métodos cirúrgicos e protéticos. Deve-se levar em consideração que cada método tem suas particularidades, envolvendo vantagens e desvantagens, mas todos, desde que indicados e realizados da forma correta, têm índices de sucesso semelhantes.

Neste contexto, inicialmente se faz necessário entender o conceito de osseointegração definido por Padovan et. al (2008), poder substituir uma prótese mucossuportada por outra fixa.

Assim, os implantes dentários tem se destacado amplamente em relação a reabilitação de pacientes edêntulos mandibulares. A anatomia, densidade e disponibilidade óssea encontrada na mandíbula anterior favorecem a obtenção da estabilidade implantar, fator essencial para atingir a osseointegração. 

Os pacientes totalmente edêntulos, ou que possuem alguns dentes remanescentes com indicação para extração e buscam tratamento com implantes, na maioria das vezes são portadores de próteses totais ou parciais removíveis, construídas das mais diversas formas, que por sua vez obedecem ou não aos requisitos estéticos e funcionais que regem os protocolos de confecção de próteses totais. Dessa forma, o tratamento deve ser iniciado com a realização de um minucioso e correto diagnóstico do caso para avaliação das condições atuais das próteses.

Sobre essa temática Padovan et. al (2008) afirmam que é preciso identificar fatores como: condição dos dentes remanescentes; disponibilidade óssea; dimensão vertical de oclusão; posição de mordida; tamanho dos dentes; quantidade de exposição dentária no repouso e no sorriso; curvatura dos dentes; condições da montagem; cor; formato anatômico; coloração da resina.

Após identificar essa análise os fatores favoráveis presentes na prótese deverão ser repetidos e os desfavoráveis alterados.

Para a região anterior (incisivos centrais, laterais e caninos), quando ocorre a perda do elemento por fratura, perfurações ou um tratamento endodôntico que inviabilize a restauração protética, recomenda-se a colocação imediata de implantes com conexão do tipo cone morse, pois as chances do controle para se manter as estruturas ósseas e gengivais mais estáveis são maiores. (ROCHA et. al, 2006).

A figura abaixo demonstra a implantação da carga imediata em região posterior de mandíbula.

Carga imediata em região anterior de mandíbula

Figura 3: Carga imediata em região anterior de mandíbula. (Fonte: CIPIA, 2010).

Para regiões posteriores, recomenda-se implantes com a plataforma protética expandida a fim de oferecer uma melhor estabilidade protética. Em casos de extrações recentes ou a colocação imediata do implante em regiões posteriores, recomenda-se a colocação de implantes com o formato cônico, para assegurar uma melhor estabilidade inicial (ROCHA et. al, 2006)

A figura abaixo demonstra a implantação da carga imediata em região posterior da mandíbula.

Carga imediata em regiões posteriores de mandíbula

Figura 4: Carga imediata em regiões posteriores de mandíbula. (Fonte: CIPIA, 2010).

Sabe-se que a perda dos dentes leva também à perda dos tecidos de suporte e da altura do terço inferior da face. Mas, estudos consideram que como os pacientes perdem também a posição dentária original, o nível do plano oclusal, a dimensão vertical de oclusão, a inclinação original das cúspides, a relação entre as arcadas e, para completar a lista, os componentes da guia anterior, restaurar todos esses fatores são essenciais para devolver a funcionalidade estética dos esquemas oclusal (HASSEM NETO; TAVARES & MATHIAS, 2007).

Diante dessa realidade, compreende-se a necessidade do preparo protético antes do procedimento cirúrgico.

Em relação ao preparo protético prévio Marcantonio Júnior (2002) afirma que existem sete passos a serem seguidos antes do procedimento cirúrgico, os quais estão descritos abaixo:

1. Obtenção dos modelos: moldagem da maxila edêntula em duas etapas, moldagem anatômica e funcional;

2. Confecção das bases de prova e ajustes dos planos de cera: as bases de prova são confeccionadas sobre os modelos após os procedimentos de alívio. Devem ser bem adaptadas para que possibilitem registros corretos;

3. Montagem em ASA (articulador semi-ajustável): para enviar os planos de cera ao laboratório é muito importante que as relações estática e dinâmica da maxila com a mandíbula estejam presentes na bancada do laboratório, assim como a relação da maxila com os ossos faciais;

4. Escolha dos dentes artificiais: para que se obtenha a caracterização correta dos elementos dentais, fatores como: textura, cor, forma, tamanho e contorno devem ser corretamente estabelecidos;

5. Prova funcional: ao instalar as bases de prova com os dentes na boca do paciente é importante que o profissional as mantenha presas entre os dedos, para garantir a correta posição. Faz-se a manipulação cuidadosa da mandíbula levando até o fechamento com os côndilos em relação cêntrica. Avalia-se a oclusão estabelecida e a dimensão vertical de oclusão;

6. Obtenção da guia multifuncional: a duplicação da base de prova com os dentes montados será o guia multifuncional. Uma guia correta apresentará anatomia dentária compatível com a montagem de diagnóstico e também a mesma base de assentamento;

7. Prova da guia multifuncional e da prótese superior: esse passo só será realizado no caso de pacientes edêntulos totais. Essa consulta é de extrema importância, pois é a última oportunidade antes da cirurgia para realização de qualquer cirurgia para realização de qualquer ajuste, tanto da guia multifuncional quanto da prótese superior.

Portanto, a segurança na indicação desta modalidade de reabilitação deve-se aos resultados obtidos em um longo período de estudos longitudinais, ao contínuo avanço da técnica cirúrgica e protética por parte dos profissionais e as constantes inovações nos materiais e protocolos desenvolvidos pelas empresas.

A restauração protética imediata após a fixação cirúrgica dos implantes surge como alternativa para preencher as carências dos pacientes de redução do período do tratamento, pois evita um segundo processo operatório e utilização de uma prótese provisória. Por isso, a recuperação, carga ou função imediata dos implantes endósseos são aspetos a serem apreciados dentro do contexto da implantodontia atual.

Para a aplicação da função imediata na restauração total das mandíbulas foram usadas durante anos metodologia diferenciada, não só cirúrgica como protética. Cada processo tem seus pontos positivos e negativos, porém, se utilizado corretamente, apresenta ótimos resultados, tanto para implantes como para prótese, diversificando apenas o tempo de acompanhamento longitudinal. Resta ao profissional habilitar-se para pôr em prática a técnica mais indicada para cada caso, observando a infra-estrutura de que se dispõe e, fundamentalmente a situação do paciente, ou seja, a avaliação sistêmica da saúde, qualidade e quantidade óssea e condição financeira (PADOVAN, 2008).

Existem diferenças na quantidade de implantes instalados com informações diversificando entre três e seis implantes na região anterior, como também variando a técnica cirúrgica. Estas se dividem em dois tipos: técnica livre ou guiada. Na técnica livre os implantes são estabelecidos, computadas as distâncias entre os mesmo e a inclinação que beneficie o desenho da prótese, a limpeza e a fonética. Na técnica guiada, contém uma barra protética pré-usinada e uma barra cirúrgica fixa para colocação dos implantes. Em qualquer dessas técnicas escolhida é fundamental que o profissional tenha domínio técnico para que a realização do trabalho seja rápida, eficaz e de qualidade como também o paciente esteja totalmente preparado para o procedimento cirúrgico.

Os pacientes completamente edêntulos, ou que possuem alguns dentes restantes designados para extração e procuram tratamento com implantes, geralmente usam próteses totais ou parciais removíveis, elaboradas de formas variadas seguindo ou não às exigências estéticas e funcionais que subordinam os protocolos de confecção de próteses totais (PADOVAN, 2008). Podem encontrar-se nas diversas condições de preservação e perfeição estética e funcional. Baseado nesse pensamento, o tratamento deve ser começado com a efetivação de meticuloso e correto diagnóstico do caso para avaliação das situações atuais das próteses, além de reconhecer fatores, como: condições dos dentes que restam, disponibilidade óssea, dimensão vertical de oclusão, posição da mordida, tamanho dos dentes, quantidade de exposição diária no descanso e no sorriso, curvatura dos dentes, condições de montagem, cor, formato anatômico e coloração da resina. Os fatores benéficos devem ser conservados e os maléficos modificados.

A perda dos dentes provoca a perda dos tecidos de base e da altura do terço inferior da face. Entretanto, estudos consideram que, se os pacientes ficam também sem a posição dentária de origem, o nível do plano oclusal, a dimensão vertical da oclusão, a inclinação original das cúspides, a relação entre as arcadas, como também os componentes da guia anterior, recuperar todos esses fatores são indispensáveis para restituir a funcionalidade estética do esquema oclusal. Baseado nesse raciocínio, percebe-se a necessidade de dispor com antecedência protética antes da cirurgia (PADOVAN, 2008).

A formação dos moldes da maxila edêntula deve ser realizada em duas etapas: moldagem anatômica e funcional. A anatômica geralmente é feita escolhendo a técnica de acordo com as condições dos tecidos: tecidos moles devem ser moldados com a técnica mucostática ou em pressão e tecidos rijos poderão ser moldados com técnica que executam pressão. Quando diversas espécies de tecidos necessitam ser reproduzidas, utilizam-se a técnica de pressão seletiva (PADOVAN, 2008).

Para se conseguir a caracterização mais indicada dos elementos dentais devem ser determinados critérios tais como: textura, cor, forma, tamanho e contorno. No caso da substituição somente de um grupo pequeno de dentes, a avaliação dos elementos presentes e a reprodução das características dos mesmos são suficientes para se conseguir a naturalidade que se pretende. Já para os casos de reabilitações de arcos totais, a harmonização do tamanho, da forma, da textura e do contorno dependerá da habilidade dos profissionais, já que as referências serão procuradas nos tecidos moles (PADOVAN, 2008).

Ao receber a montagem executada, o profissional deve olhar atentamente no articulador comprovando se as características do alinhamento e disposição estão corretas.

A prova do dentes em cera é indispensável para a observação, opinião a aprovação do paciente. No caso de pacientes edêntulos totais é necessário a prova da guia multifuncional e da prótese superior.

O procedimento cirúrgico será realizado sob anestesia local, usando a técnica de bloqueio regional dos nervos alveolar, bucal e lingual bilateralmente e complementações com anestesias terminais infiltrativas.

Os implantes serão instalados em baixa rotação sob refrigeração continuada. Após a execução da sutura com a redução de ossos deslocados, iniciam-se os procedimentos protéticos. Durante esse procedimento é indicado muito cuidado em manter o tecido estabilizado abaixo da parte ativa dos intermediários, junto a cinta dos componentes.

Para colocação das próteses são retirados os componentes de proteção, aplicação de muito soro fisiológico seca-se os intermediários e a prótese posicionada sobre os mesmos sem nenhum parafuso. Colocar os cilindros em contato com os intermediários e avaliar a impressão física em geral. Quando o assentamento ficar inerte, há a sensação de contato concomitante entre as bases.

Essas avaliações anteriores são completadas pela análise de colocação dos parafusos: instala-se um parafuso de um lado, apertando-o até sentir a primeira resistência, logo após coloca-se do lado oposto cuidadosamente, depois o central e os contra laterais (PADOVAN, 2008).    

3.1 REQUISITOS ESTÉTICOS E FUNCIONAIS PARA CARGA IMEDIATA UNITÁRIA OU MÚLTIPLA

A ausência dentária, principalmente em região estética leva os pacientes à procura de alternativas para substituir o elemento perdido. Apesar dos obstáculos inerentes a morfologia local, nível de comprometimento das estruturas e aceitação do paciente, são questões limitadoras a reconstrução local.

Com objetivo de alcançar uma conveniente substituição dental, tentando eliminar os inconvenientes e dificuldades próprias das reconstruções protéticas, os implantes dentais passaram a ser uma opção viável de tratamento.

Para que haja segurança e sucesso nos procedimentos acima citados, é necessária muita atenção aos requisitos que precedem como habilidade, bom-senso e experiência funcional, a boa saúde do paciente, mantendo suas funções fisiológicas normais, acrescidas ao antitagismo são fatores que devem avaliados no emprego dessa técnica.

Na utilização dos implantes com carga imediata são considerados os seguintes critérios: qualidade de tecido ósseo; fatores relacionados ao paciente; propriedades macroscópicas dos implantes (design das roscas); propriedades microscópicas (superfície de revestimento); comprimento mínimo de implante de 10 mm; estabilidade primária absoluta; distribuição dos implantes, esplintagem primária de implantes que impeçam macromovimentos e uso cauteloso de prótese tipo cautilevers.

De acordo com Medeiros Júnior et. al (2008) o uso da carga imediata sobre implantes osseointegrados aperfeiçoou-se com a finalidade de atenuar o tempo de trabalho, com também para completar os implantes estabelecidos com próteses provisórias e estéticas no período de mais ou menos dois dias. É importante ressaltar que deve-se respeitar os fatores mecânicos, laboratoriais e biológicos. Portanto a carga imediata sendo bem sinalizada obtém taxas de sucesso, tendo um bom resultado final e alegria tanto para o paciente como para o profissional.

Um dos objetivos principais relacionado à estética da terapia com implantes, sendo relacionado ao cirúrgico, é conseguir uma margem gengival harmoniosa, sem que haja uma substituição súbita, na altura do tecido, para que as papilas fiquem íntegras para se preserve um contorno convexo da crista alveolar. Dessa forma, para se obter um melhor dimensionamento estético como também restaurações que mimetizem os dentes naturais vêm exercendo um papel importante com relação à aceitação e a popularidade dos implantes dentários. E uma boa opção terapêutica tem sido a utilização de implantes com carga imediata. (PADOVAN et. al, 2008)

Para se obter resultados estéticos ótimos, é necessário que cada fase do tratamento seja bem executada, para produzir dentes estética e funcionalmente aceitáveis. Sendo que para se alcançar estes resultados não se restringem somente ao local do implante, é importante buscar relacionar conceitos estéticos, sob a perspectiva da prótese, como também ao procedimento cirúrgico de instalação do implante, estando harmonizados com os tecidos circunvizinhos, sorriso e rosto do paciente. (PADOVAN et. al, 2008)

Com relação ao uso de carga tardia e imediata em regiões estéticas, devem ser observadas as limitações, para depois ser escolhido o tipo de implantação e colocação imediata ou a carga tardia. Se o implante não tiver membrana periodontal, as forças que existem se concentram principalmente na altura do pescoço do implante, podendo gerar assim a remodelação do osso marginal e a reabsorção óssea ao redor do implante, e principalmente nesta altura. Gerando assim uma enorme preocupação nos pesquisadores da área em minimizar esta carga e o consentimento que existe é que, para se carregar um implante é importante observar a qualidade óssea, o desenho do implante, o local onde será feita a implantação e também a expectativa do paciente em relação à estética, como também a aquisição da estabilidade primária. Para os implantes unitários em região anterior, sugere-se que sejam feitos sob carga não funcional (PEIXOTO, 2007).

Alguns elementos importantes influenciam o conceito de sorriso estético para o paciente que é a composição facial, tendo as análises frontais e de perfil e também as linhas de referência (horizontais e verticais) auxiliam a alcançar resultados esteticamente mais agradáveis. A composição dental está relacionada ao tamanho, a forma, as ameias incisais, o alinhamento dental, a inclinação axial, a relação entre os dentes e a relação entre e relação interarco. A composição gengival deve ser regular e contínuo, com pequeno deslocamento coronário nos incisivos laterais. Existem ainda procedimentos vitais para obtenção da estética permitindo assim a confecção de uma prótese provisória como exame médico e geral do paciente, exame intrabucal, extrabucal e radiográficos, modelos montados em articulador semi-ajustável e determinar a posição dental ótima para que se possam confeccionar os guias radiográficos e cirúrgicos (PADOVAN et. al, 2008).

3.1.1 Reabilitação protética na carga imediata unitária ou múltiplas

Durante anos buscou-se a evolução das técnicas cirúrgicas, o aperfeiçoamento dos métodos de diagnósticos, um melhor conhecimento da biologia dos tecidos envolvidos e a melhoria na qualidade dos implantes relacionada ao desenho e superfície têm permitido melhor qualidade de vida aos pacientes em um curto período. Estes fatores embasam os trabalhos com protocolo de único estágio cirúrgico e colocação de próteses sobre implantes recém instalados. A reabilitação de pacientes edêntulos totais e parciais, através da técnica da carga imediata sobre implantes osseointegráveis esplintados permite a reversão imediata do edentulismo, sendo uma alternativa de tratamento viável, apresentando alta previsibilidade de sucesso.

Dentro dessa temática convém ressaltar que a crescente exigência estética tem levado ao constante desenvolvimento dos pilares protéticos na Implantodontia. O tratamento restaurador desça-se na realização de cirurgia de implante imediato seguido de coroa provisória imediata na região do dente 11, enquanto que o tratamento protético foi realizado por meio da confecção de coroa unitária implantossuportada sobre pilar de zircônia, confecção de coroa unitária no dente 12 e prótese parcial fixa de três elementos dos dentes 13 ao 15, utilizando-se o sistema In-Ceram Zircônia. (MEDEIROS JÚNIOR et. al, 2008).

A coroa é usada para cobrir totalmente ou parte do dente por restaurar. Ainda que fortaleça o dente a restaurar, a coroa pode ser usada para melhorar a aparência, forma ou alinhamento. A coroa pode também ser usada como substituto no topo de um implante para melhorar a aparecia natural do dente na sua forma e estrutura. A porcelana ou a cerâmica das coroas podem coincidir com a cor natural dos dentes. Outros materiais incluem ouro e ligas metálicas, acrílico e cerâmica. Estas ligas são geralmente mais fortes do que a porcelana e podem ser recomendadas para os dentes posteriores. A porcelana em conjugação com um esqueleto de metal é mais usada por fortalecer os dentes e por ser muito estético.

De acordo com Medeiros Júnior et. al (2008) a carga imediata é definida como reabilitação empregada em oclusão com a arcada antagonista, estando dentro de um período máximo de 48 horas após a instalação dos implantes. Alguns estudos demonstram que os implantes sendo subordinados à função no momento em que há a cicatrização óssea, e nesta intervenção tem a instalação dos mesmos em osso de boa qualidade, estando associado a uma técnica cirúrgica, como também a um diagnóstico preciso.

Muitos autores afirmam que a carga imediata relacionada à reabilitação total dos maxilares é uma boa alternativa, tendo resultados significativamente favoráveis, além de satisfação e comodidade tanto para o paciente quanto para o profissional (MEDEIROS JÚNIOR et. al, 2008).

O protocolo de reabilitações toleradas por implantes dentários osseointegrados protegia a ausência de carga até que o método de formação óssea houvesse acabado. Com isso realizava-se uma técnica em dois estágios cirúrgicos com um tempo de cicatrização entre três e seis meses. Sendo fundamentado na crença de que certo grau de micromovimentos durante o tempo de cicatrização poderia causar algum dano no processo de remodelação óssea, procedendo em encapsulamento fibroso do implante (THOMÉ et. al, 2007).

Segundo Silva (2006) a reabilitação de paciente edêntulos, pela carga imediata sobre implantes osseointegrados esplintados, surge como uma opção de tratamento viável, mostrando alta previsibilidade de um bom resultado.

Vale ressaltar ainda dentro deste contexto que as próteses parafusadas comprometem muito a oclusão porque a “loja” do parafuso utiliza, aproximadamente 50% da superfície oclusal dos dentes posteriores, interferindo desta forma com os contatos axiais que deveriam ser sobre os implantes (MAGALHÃES, 2008).

Sendo assim, destaca-se que um grande número de complicações e problemas protéticos apresentados, principalmente com a fratura do parafuso de ouro. Alguns autores destacam também que as possíveis consequências de uma sobrecarga mecânica são: o afrouxamento do parafuso que prende a próteses ou do parafuso que prende o pilar intermediário; a fratura de um destes parafusos e a fratura da prótese. E citam como vantagens das próteses parafusadas: a possibilidade de remoção periódica, quando necessário; possibilidades de reintervenção cirúrgica; possibilidade de reparo ou modificação da prótese, após a perda de um implante; entre outras vantagens (MAGALHÃES, 2008).

4 CONCLUSÃO

Durante a construção deste estudo tornou-se notório que as evidências científicas têm demonstrado que é totalmente possível e indicado o uso da Carga Imediata a qual possibilita benefícios óbvios aos pacientes como, redução de horas clínicas no dentista, redução do tempo de cadeira e aumento dos benefícios biológicos e sociais em relação a entrega das próteses.

Apesar das inúmeras vantagens vale lembrar que a perspectiva do seu uso, deverá estar ligada a necessidade de um planejamento adequado de todos os passos, assim como os cuidados relativos à execução desse tipo de tratamento. Não existe, portanto uma regra geral que dite o uso desta técnica, o que certamente ocasionaria resultados imprevisíveis, pois cada caso possui suas particularidades anatômicas, histológicas e fisiológicas.

Em consulta a diversos autores que pesquisaram sobre o tema aqui explorado, observou-se que a carga para instalação de implantes pode ser uma terapêutica valiosa, desde que obedeça a correta indicação. Além disso, alguns autores relataram que a obtenção de estabilidade primária, o osso de boa qualidade, implantes longos, prótese rígida e bem equilibrada são requisitos que regem o sucesso da técnica aplicada. Sendo assim, uma relação risco/benefício deve ser avaliada para que através de cada condição do paciente verifique se a técnica é uma alternativa de valor, pois a técnica é viável, mas com indicação precisa.

Em suma, a satisfação do paciente com a rápida execução e conclusão da terapia, restituindo estética e função são motivos que reforçam a indicação deste procedimento. No que se refere a função imediata em mandíbula, cabe ao profissional capacitar-se para indicar e realizar a melhor técnica para cada caso, considerando a infra-estrutura disponível e, principalmente as condições do paciente (avaliação sistêmica da saúde, qualidade e quantidade óssea e condição financeira.

Ao término da avaliação dos trabalhos aqui relacionados é possível considerar que a viabilidade de aplicar carga imediata funcional sobre os implantes dentários tem sido abordada por inúmeros estudos. Entretanto, outros estudos ainda são necessários, principalmente com relação à carga imediata unitária, cuja indicação e critérios de inclusão e exclusão não estão totalmente definidos. 

Diante disso, conclui-se que a técnica de carga imediata tem ganhado espaço com mais credibilidade devido ao maior número de estudos nesta área que vem tentando determinar a menor quantidade de implantes necessários para suportar a prótese fixa provisória.

Além disso, apesar do procedimento de estágio único possuir evidências científicas que justifiquem a sua utilização, esta técnica não deve ser considerada como substituta da técnica convencional, mas sim como uma alternativa de tratamento para casos devidamente indicados. 

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Enviado por Leonardo de Souza Oliveira
Data: 12/03/2013

Muito bom o curso! (Curso Fisioterapia no PSF e NASF)
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